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南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第1页入院记录主诉：双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。现病史：缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛，无法站立及行走，伴酱油色小便，无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查：丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科，考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”，“多发性肌炎？”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色如前所诉，量自诉无明显减少，体重未见明显改变。既往史：既住有“精神病”二十余年，长期在福州市疗养院治疗，否认重大手术外伤史，无药物过敏史及食物中毒史，预防接种史随当地。系统回顾呼吸系统：无胸闷、气促史，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无哮喘、胸痛史。循环系统：无胸闷、心慌、气促，无心前区痛、晕厥史，无心绞痛及下肢水肿史。消化系统：无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。泌尿系统：酱油色尿。造血系统：无头昏、眼花史，无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。代谢及内分泌系统：无多尿、多饮、多食，无怕热、怕冷、性格改变，无双手震颤、毛发增多或毛发脱落，无双下肢色素沉着、皮肤硬化。神经系统：无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。肌肉骨骼系统：双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。肌压痛无明显萎缩。个人史：出生生长于原籍，无疫水、疫区接触史，无毒物、射线接触史，无不良卫生习惯，无烟酒嗜姓名：郑孝贵出生地：福建福清市性别：男职业：居民年龄：49岁入院日期：2008-05-16，16：49婚姻：未婚病史记录时间：2008-05-16，18：30民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属（可靠）南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第2页好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。家族史：父母兄妹健康，否认家族中传染病及遗传病史，家族中无类似患者。体格检查体温：36.3℃脉搏：101次/分呼吸：16次/分血压：122/74mmHg一般状况：神志清楚，慢性病容，发育正常，营养中等，背入病房，自动体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜：色泽正常，无紫绀、黄染，温度、湿度适中，无皮疹、皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、腘窝、滑车、腹股沟等淋巴结未触及肿大。头部头颅：大小形态正常，无隆起或凹陷，无包块及压痛。眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，无水肿、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，眼球活动自如。耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。听力粗试无障碍。鼻：外形正常，鼻中隔居中，鼻前庭无异常分泌物。无鼻翼煽动、鼻塞、流涕，各鼻旁窦无压痛。口：口唇无苍白、紫绀、疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大、无压痛、无震颤、无血管杂音。胸部：胸廓左右对称，形态正常，心前区无隆起，胸骨无压痛。乳房左右对称，未触及包块，乳头无凹陷，无异常分泌物。肺脏视：呼吸运动均匀，无异常增强或减弱，肋间隙正常。触：双肺语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩：双肺清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间，移动度6cm。听：双肺呼吸规整，未闻及干湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。触：心尖搏动正常。无抬举感，无震颤。无心包摩擦感。叩：心相对浊音界如下图示南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第3页右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ5.5Ⅴ8.0MCL距锁骨中线约8.5cm听：心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：毛细血管征阴性，无大血管枪击音，无水冲脉、奇脉、交替脉。腹部视：无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。触：柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水音。腹部无包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性。输尿管点无压痛，肾未触及。叩：肝浊音界存在，上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肾区无叩痛。听：肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，无机械性杂音。肛门直肠生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。静脉无曲张，足背动脉搏动正常。无杵状指（趾）。最后诊断：转入诊断：1、横纹肌溶解综合症2、急性肾功能衰竭3、多发性肌炎？张胜利南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第4页首次病程记录2008-05-16，20：50患者郑孝贵，男性，49岁，因“双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天”于2008-05-16入科。病史特点如下：1、中年男性，起病急，病程短，2、缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛，无法站立及行走，伴酱油色小便，无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无肌痛、无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。3、在福州市疗疗养院查：丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。4、查体：BP：122/74mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。初步诊断：1、横纹肌溶解综合症2、急性肾功能衰竭3、多发性肌炎？诊断依据：1、双下肢肌无力疼痛明显。2、出现血红蛋白尿。肾功能衰竭。3、辅助检查：丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/L，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：403.6umol/L。鉴别诊断：1、重症肌无力：表现为慢性起病，四肢呈迟缓性瘫，症状呈波动性，晨轻暮重，无脑神经损害症状，肌电图重频试验阳性，心电图为正常，胸片常提示有胸腺瘤。2、急性灰质炎：发病前有呼吸道及消化道感染病史，呈亚急性发病，伴发热，呈双峰热，通常于第二南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第5页峰后出现瘫痪，瘫痪呈节段性，不对称，无感觉障碍。脑脊液表现为蛋白及细胞数均增多，肌电图检查：出现失神经支配现象。该患者无明显前驱症状，暂不考虑。3、急性格林巴利综合征：有上感或腹泻等前驱症状，后渐出现四肢呈迟缓性瘫及面部肌肉瘫痪，亦可影响到躯干肌，表现为呼吸麻痹，感觉常受累。腰穿可出现脑脊液蛋白细胞分离现象。肌电图可出现失神经电位，诱发电位可见神经传导时限延长等。该患者无明显前驱感染症状，暂不考虑。4、周期性麻痹：多见低钾型。四肢呈迟缓性瘫，痛温觉正常，颅神经阴性，无肌痛。查心电图及血生化均可提示血钾情况，低钾型补钾后症状明显缓解。该患者无明显上肢无力，暂不考虑。5、脊髓型颈椎病：是颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变，呈慢性进行性病程。颈椎病肌萎缩常伴感觉减退；该患者磁共振未见异常，暂不考虑。诊疗计划：1、按内分泌科常规护理，一级护理，病重；2、完善各项相关检查肌电图等。3、暂予补碱，利尿，保肾，保肝，抗氧化进一步完善检查处理。张胜利南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第6页病程记录2008-05-17张胜利主治医师查房记录今早查房，患者仍诉双下肢乏力、疼痛，精神、饮食、睡眠欠佳，小便未排，大便未见明显异常。查体：神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。检验、检查结果回报：生化：丙氨酸转氨酶844U/L，谷草转氨酶1016U/L肌酸磷酸激酶265U/L，CK-MB123U/L，肌酐485umol/L，乳酸脱氢酶3384U/L，尿素18.4mmol/L。肌钙蛋白定量0.07ug/L；血常规：白细胞计数15.12×109/L，粒细胞百分比89.4%，血红蛋白浓度104g/L。心电图：窦性心动过速。张胜利主治医师查房后分析病情如下：患者青年男性，起病急，病程短，以双下肢乏力、疼痛、解酱油色小便为主要临床表现，外院查丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/L，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：403.6umol/L。我院复查丙氨酸转氨酶844U/L，谷草转氨酶1016U/L，肌酸磷酸激酶265U/L，CK-MB123U/L，肌酐485umol/L，乳酸脱氢酶3384U/L，尿素18.4mmol/L。肌酶下降速度较快，皮肌炎基本可排除，考虑横纹肌溶解的可能性大。引起横纹肌溶解的常见原因有：1、创伤：挤压伤、运动过度、电休克、肌肉强直、高热、缺血性损伤；2、药物或中毒：酒精、巴比妥酸、二醋吗啡、可卡因、降脂药、毒液（如响尾蛇、海蛇、大黄蜂、腺病毒、HIV）；3、感染：病毒（流感病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒、腺病毒、HIV）、细菌（链球菌、伤寒杆菌、军团杆菌、梭状芽孢杆菌）4、代谢性原因：遗传性原因、电解质失衡；4、胶原血管性疾病。患者既往有精神病病史，长期服用抗精神病药物，入院后给予保肾、抗氧化、碱化尿液、利尿等处理，目前患者仍无尿，且肌酐、尿素均升高，急性肾功能衰竭的诊断明确，考虑横纹肌溶解引起的可能性大。继续给予抗氧化、碱化尿液、利尿治疗，建议患者行血液透析治疗，并请肾内科医师会诊。待其他辅助检查结果回报调整治疗方案。已遵嘱执行，病情继观。张胜利/黄超玲2008-05-17肾内科会诊记录患者入院后查丙氨酸转氨酶844U/L，谷草转氨酶1016U/L，肌酸磷酸激酶265U/L，CK-MB123U/L，肌酐485umol/L，乳酸脱氢酶3384U/L，尿素18.4mmol/L。入院后给予保肾、抗氧化、碱化尿液、利尿等处理，目前患者仍无尿，考虑为横纹肌溶解引起的急性肾功能衰竭，请肾内科医师会诊。会诊内容如下：病史敬悉，肌痛，双下肢无力，入院、外院查肌酸磷酸激酶5000U/L，ALT801U/L415U/L，肌酐485umol/L，昨日至南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64ID号1347548住院号386751第7页今无尿。诊断：1、横纹肌溶解；2、急