血管瘤和血管畸形的鉴别诊断

·讲座·作者单位:200011　上海第二医科大学第九人民医院整形外科血管瘤和血管畸形的鉴别诊断张莉　林晓曦　王炜　　血管瘤和血管畸形是常见的血管性疾病,发病机制尚未阐明,以往均采用形态学的分类方法,将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤,这种分类方法将“血管瘤”一词不加区分地应用于多种血管性疾病。血管瘤和血管畸形是两种不同类型的血管性疾病,它们的生长方式、治疗方法和预后均不相同,所以很有必要对血管瘤和血管畸形的鉴别进行讨论。1　生物学分类1982年Mulliken[1]报告了血管瘤和血管畸形的生物学分类方法。他在培养血管瘤组织的内皮细胞时,发现有些增殖活跃,有些却相对稳定,与临床结合后,将形态学分类中的血管瘤重新划分为血管瘤与血管畸形两类。前者具有以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征的增生期和消退期,后者是胚胎血管发生过程中的结构异常,其内皮细胞分裂率正常。血管畸形可发生于毛细血管、静脉、淋巴管、动脉或者是多种管腔,据此分为单纯型的毛细血管畸形、淋巴管畸形(lymphaticmalformation,LM)、静脉畸形和动脉畸形等以及复合型的动脉-静脉畸形、毛细血管-淋巴管畸形、毛细血管-静脉畸形和淋巴管-静脉畸形等。Jackson[2]又进一步将之分为高流量血管畸形和低流量血管畸形。根据这一新的分类方法,他们发现过去很多被称为“血管瘤”的疾病实际上是血管畸形,如既往的命名法中的葡萄酒色斑、海绵状血管瘤、血管淋巴管瘤和淋巴管瘤以及动、静脉瘤在此分类中分别属于毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形和动静脉畸形,而惟有其中的毛细血管瘤、草莓样血管瘤和毛细血管海绵状血管瘤在这一生物学分类中才属于血管瘤的范畴。这种结合了细胞学特性和临床行为的生物学分类方法简单实用,已成为国际血管性疾病研究协会的正式分类方法[3]。这种血管瘤和血管畸形的分类方法使血管瘤和血管畸形方面的研究有了一个共同的语言基础,从而可促进对其病因学的研究和治疗方法的探讨。2　血管瘤和血管畸形的鉴别血管瘤的发病机制不同于血管畸形,故它们的临床过程不同、所应采取的治疗措施也各异。2.1　发病机制血管瘤和血管畸形的发生机制目前尚未阐明,但多数研究认为它们是与血管形成有关的疾病[4-6]。血管瘤的增生(内皮细胞增生)可能是促血管生成因子水平增高、生长抑制因子水平降低所致,而血管畸形是胚胎血管发生和血管形成过程中的基因突变而致的结构异常。免疫组化表明增殖细胞核抗原、Ⅳ型胶原酶、碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子(VEGF)在增生期血管瘤中过度表达[7-9],尿bFGF增高;而在血管畸形中,它们的表达均降低,尿bFGF水平也降低[10]。我们的研究发现血清中VEGF在血管瘤中增高,而在血管畸形中正常[11]。细胞凋亡抑制基因B细胞淋巴瘤白血病-2(B-celllymphomaleukemia-2,bcl-2)在血管畸形中高表达,而在血管瘤中低表达[12,13]。血管瘤中雌激素受体、孕激素受体和雄激素受体水平明显高于血管畸形[14]。2.2　病理学血管瘤是以内皮细胞增生为特征的肿瘤,而血管畸形不是新生物,其病程中内皮细胞的增生率正常,它是血管形态发生的错误,表现为各种管腔的异常[3]。增生期血管瘤表现为肥大、功能活跃的内皮细胞增生,基底膜增厚、呈多层,形成含有毛细血管大小的管腔或无腔的肿块,肥大细胞的数量是正常组织的30～40倍;1～2岁期间有些区域表现为增生,另一些区域表现为消退的特征;2～5岁组织学上主要表现为消退。消退期的血管瘤内皮细胞较少,变得扁平,血管腔更加明显,薄壁,形成叶状结构,血管周、叶间和叶内纤维脂肪组织沉积;完全消退的肿瘤有一“海绵样”的组织结构,有散在的薄壁血管,衬有扁平的内皮细胞,基底膜仍保持多层,肥大细胞数降至正常。消退的血管瘤表现为一“成腔的”外形,易与静脉畸形混淆。血管畸形的管腔由扁平的、静止的内皮细胞形·138·中华整形外科杂志2003年3月第19卷第2期　ChinJPlastSurg,Mar.2003Vol.19No.2成衬里,基底膜薄、为单层,管壁发育不良,单一管腔的畸形(如毛细血管、淋巴管、静脉或动脉畸形)容易诊断,而复合型的血管畸形(如毛细血管-淋巴管或淋巴管-静脉畸形)却很难鉴别。血管瘤的毛细血管内皮细胞在体外容易培养,并形成管腔,而血管畸形的内皮细胞很难培养。2.3　临床表现和诊断2.3.1　血管瘤　发病率:新生儿1%～2%,1岁时为12%,体重低于1000g的早产儿发病率为22.9%[3]。大约80%的血管瘤是单发的,20%是多发的;最常发生在头颈部,其次是躯干和四肢;可以位于真皮的乳头层(旧称“草莓样血管瘤”或“毛细血管瘤”),也可位于真皮深层、皮下或肌肉内(旧称“海绵状血管瘤”)。一般情况下血管瘤和血管畸形可通过以下几个方面区别:①病史:血管瘤的自然病程是出生后1～12个月快速增长,瘤体增生快于胎儿的生长率,为增生期;随后的1～5年缓慢地消退,为消退期;血管瘤完全消退率5岁时是50%,7岁时是70%,其余的患儿于10～12岁仍继续有改善,为消退完成期;女婴多发,女∶男为3∶1。皮肤血管畸形大多数于出生时清晰可见,随婴儿的生长而成比例地扩展,若有菌血症、创伤或激素改变,畸形可能会发展,没有性别倾向。②颜色:浅表的血管瘤呈鲜红色,增生期颜色逐渐加深,开始消退时由鲜红色转变为暗紫色,最后呈花斑状,消退完成后有40%的患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变:瘢痕、萎缩、脱色素、毛细血管扩张和皮肤松赘。深部的血管瘤表面的皮肤隆起,正常颜色或透出蓝色。血管畸形依其含有的毛细血管、淋巴管、静脉或动脉的差异而有不同的颜色。区别血管瘤和血管畸形有两个注意点:第一,不是所有的血管瘤都像草莓,深部血管瘤表面的皮肤可以是正常的颜色或蓝紫色;第二,不是所有的草莓样血管性病损都是血管瘤,皮肤毛细血管-静脉、淋巴静脉或单纯的静脉畸形外表与血管瘤都可以非常相似。③触诊:触诊时可以反映显微镜下的差别。血管瘤是一致密的细胞样肿瘤,而血管畸形是由扩张的管腔和稀少的实质组成,故血管瘤质地如橡皮样,不能通过压力将其中的血液排空,体位试验阴性,消退的血管瘤为残留的纤维脂肪组织,质地变软;而血管畸形质软、易压缩、手指压迫能快速排空其中的血液,体位试验阳性。2.3.2　血管畸形　血管畸形均应于出生时存在,临床上依畸形管腔的不同类型而于不同的时期变得明显:毛细血管畸形(葡萄酒色斑)出生时常已明显;淋巴管畸形80%于1岁时明显;动脉和动、静脉畸形婴儿期时常不明显,高流量的血管畸形、单纯的静脉畸形常于激素水平改变(如怀孕或青春期)时,及创伤、感染、手术后表现出来。毛细血管畸形(葡萄酒色斑)往往被错误地称为“毛细血管瘤”。界限清楚的葡萄酒色斑是真皮层的毛细血管畸形,呈斑状,在婴儿期时呈粉红色,及至中年颜色加深呈深红色,并随着年龄的增长增厚成为结节状[15]。单纯的葡萄酒色斑须与常见的新生儿斑相区别。后者常位于眉间、眼睑或项部,不发展,常于1岁时消失,它可能是婴儿期血管扩张现象而不是皮肤病变。淋巴管畸形:旧称的“囊性水瘤”或“淋巴血管瘤”都是局限性或弥漫性的异常淋巴管腔或囊肿即淋巴管畸形。巨囊型的淋巴管畸形是质地柔软、表面光滑、透光的肿块,表面皮肤正常或呈浅蓝色;皮肤和粘膜的淋巴管畸形表现为小的皮肤或粘膜滤泡,它可以发生在任何部位的淋巴管床,常见于面、颈部、腋窝、胸部和四肢;囊内出血、积液或感染时可增大;常伴有软组织的增生和骨骼的过度生长。静脉畸形:常表现为皮肤或粘膜下的蓝色肿块,容易压缩、随体位变化而变化(如低垂、哭闹或挣扎时增大)、质地柔软,肿块内常有静脉石,可触及栓子,由于扩张的管腔内血液淤滞有时发生局限性或弥漫性的消耗性凝血病[16]。静脉畸形常被误称作“海绵状血管瘤”。动脉畸形:高流量血管畸形包括动脉畸形、动静脉畸形和动静脉瘘。动静脉瘘是大的动脉分支直接进入邻近的静脉形成局部的血液分流;动静脉畸形是由形态异常的动脉和静脉形成的大量镜下可见的血管瘘;动静脉畸形早期表面皮肤正常,后来可变红,触之发热,有震颤,听诊有杂音;动静脉畸形会发生“盗血”现象,使患处的皮肤发生缺血性坏死、溃疡、疼痛和心输出量增加[17]。复合型血管畸形:①Klippel-Trenaunay综合征是复合型低流量血管畸形,表现为肢体或躯干的增长、皮肤的毛细血管斑、间有血液淋巴管滤泡、浅静脉和深静脉的异常;②ParkesWeber综合征是复合型的高流量血管畸形,出生时出现,下肢多于上肢,表现为·139·中华整形外科杂志2003年3月第19卷第2期　ChinJPlastSurg,Mar.2003Vol.19No.2鲜红的皮肤斑,皮温高、有杂音和震颤、血液分流可以很大甚至出生时就发生充血性心衰,核磁共振和血管造影可显示增大的肢体有多个动静脉瘘。2.4　影像学检查大多数血管性疾病可通过临床表现和体检做出诊断,但不典型病例的诊断可借助于影像学检查,怀疑有恶性肿瘤时还需做活检。①注射造影剂后做CT:可用于确定血管性疾病的空间关系和骨骼结构的改变。血管瘤表现为一边界清楚的肿块,增生期密度均匀、增高,血管造影显影时间长,滋养动脉在肿瘤的周围可形成赤道样的网;很少发生骨骼或软骨的变形或增生,但可产生压迫作用(如外颅盖凹陷、鼻中隔偏曲或继发性眼眶增大)。而血管畸形表现为弥漫性的病灶,完全由血管组成而没有间质显影,其具体表现形式依其主要畸形管道的类型而定:血管畸形密度不均,偶有钙化,LM可见多叶性的囊肿;低流量血管畸形常常伴有弥漫性的骨骼增生、变形或延长,高流量的动静脉畸形常有破坏性的骨质变化。CT扫描不能了解血流量,在血管性疾病的诊断中已渐被MRI所取代。②超声:可以区分血管瘤和血管畸形,并进一步区分各种类型的血管畸形[18,19]。血管瘤因有实质性肿块可与血管畸形相区别;含有动脉成分的血管畸形(AVM)可与没有动脉流的血管畸形相区别;LM的平均阻力指数高于血管瘤和AVM;彩色超声波尤其能有效地区别淋巴管畸形和静脉畸形。超声的局限性在于它不能表现出病变的范围或病变与邻近结构的关系。③MRI:既能表现病变的范围,又能表现出血液流变学的特征,是区别血管瘤和血管畸形检查的金标准[20]。尤其能区分高流量的血管病变,用多自旋回波序列以及稳态梯度回聚回波序列和空间预置饱和能进一步区分低流量血管病变。用塔标记的红细胞进行放射性核素扫描可将血管瘤与一些血管畸形和非血管性疾病相区别,但它不能进一步地区分低流量血管病变,解剖定位也较差。④选择性血管造影:对大血管畸形的检查最有效。有明显的血液分流时可在同一张造影片上见到动脉和静脉,并可据此进行血管栓塞和设计切除AVM的手术方案[21]。2.5　血液动力学改变患有严重的血管瘤或血管瘤病的患儿可能发生Kasabach-Merritt综合征,由于血小板在病灶内淤滞,发生严重的血小板减少症(小于1万mm3)。这种综合征往往出现于血管瘤的增生期而于消退期消失,输注血小板无效[22]。患有广泛的静脉畸形较大的患儿,扩张的静脉管腔内血液淤滞,可发生真正的局限性或弥散性的血管内凝血病,血小板计数轻度减少。3　治疗血管瘤的治疗可采用观察方法,增生期可酌情应用激素或干扰素等抗血管形成的药物,消退期后可手术切除残余的纤维脂肪组织矫正外形,以及采用激光治疗消除扩张的毛细血管。而血管畸形中的毛细血管畸形主要采用激光和光化学疗法,静脉畸形和淋巴管畸形主要采用硬化治疗或联合手术切除病灶,高流量的血管畸形静止期可行观察方法,影响功能或外观时可采用栓塞疗法、或手术彻底切除病灶联合带血供的皮瓣修复或综合治疗。将来的治疗方向应该依赖于血管发生和血管形成的分子机制的研究,并针对其致病的基因进行。Mulliken的血管性疾病的分类方法使血管瘤和血管畸形方面的研究有了一个共同的语言基础,据此大多数血管性疾病可根据它们的临床表现做出正确的诊断,不典型的病例可借助于影像学检查和病理检查。参考文献1　MullikenJB,GlowackiJ.Hemangiomasandvascularmalformationsininfantsan