肾结石评分系统在PCNL术中的应用现状

厦门大学附属第一医院厦门市泌尿中心段波肾结石评分系统用于经皮肾镜取石术的临床研究概述自1976年Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)后，该术式已经成为治疗体积较大、复杂性及鹿角形肾结石的首选有效的方法。PCNL的理想结果是以最少的并发症为前提，达到无石状态。所以清石率是医生和患者共同关注的问题，术前预测清石率具有重要意义。虽然有多种因素，例如结石负荷、表面积等被用来评估肾结石的手术风险、并发症发生率和清石率，但是尚缺少一种简单有效的方法在PCNL术前预测手术难度和清石率。对于评价碎石难度和预测结石清除效果的手段，泌尿外科学界仍然没有达成共识。我们针对近年来出现的肾结石评分系统逐一简介。对于肾结石患者，术前通常需要进行影像学检查。CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，具有较高的诊断敏感性和特异性。通过CT扫描，可以了解结石的解剖学特点。而肾结石评分系统可以将一系列与结石相关的特征量化，加以整合，使临床医生对肾结石有更加精确的评估，可以对病情提供更详细的判断，预测术后结石清除效果。Guy'S结石分级标准•2011年Thomas等报道了Guy’S结石分析法，与其他同类研究相比，该方法综合了肾结石位置、形态学特征及肾脏解剖结构等因素，并根据肾结石复杂程度进行分级，用于预测PCNL后清石率。2011年Thomas等报道了Guy's肾结石复杂度分级法，将肾结石分为4级G1为单发结石位于肾盂或肾中、下盏。G2为单发结石位于肾上盏且集合系统解剖正常、多发结石且集合系统解剖正常、单发结石且集合系统解剖异常。G3为多发结石且集合系统解剖异常、肾盏憩室、部分鹿角形结石。G4为完全鹿角形结石、脊柱裂、脊柱损伤。该分级简便易行，国内外多个机构的多因素Logistic回归分析显示，在肾结石分级与肾结石残留的多元回归分析中，肾结石分级是清石率有明显相关性的术前独立因素，研究认为该分级与清石率具有相关性。虽然Guy’S结石分级有着简单、易操作等优点，且能客观地反映与清石率的关系，但有研究发现，该分级法尚不够完善，有待于进一步细化。不足该研究中PCNL应用的是30F皮肾通道，而国内应用最多的是20～24F的标准通道和16～18F的微通道，通道大小是否影响该分级方法的相关性需要进一步验证。该分级方法对多发结石界定不清，位于不同肾盏和同一肾盏的多发结石没有进行区分，不同肾盏的结石有可能会增加皮肾通道的数量，手术难度也不同。该分级方法没有包括脊柱畸形、肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)等类型，而这些患者是肾结石的高发人群，应该涵盖其中。改良针对Guy'S分级法的不足，国内胡卫国、李建兴等人进行了改良将多发结石定义为：多发结石分散于≥2个肾盏。以脊柱侧弯为代表的脊柱畸形患者，大多数不能应用常规的俯卧位，并且侧弯和后凸的角度增加了穿刺和取石的难度，所以把脊柱畸形患者增加人G4。同时将肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)增加入G4。研究证实改良Guy’S肾结石分级法应用于24F标准通道PCNL治疗，同样可以有效预测术后清石率，且通过改良后，适用的临床病例类型更全面、定义更具体、可操作性好。还可以应用于对比和评估不同手术方式、手术器械的效果，或者为纵向和横向对比不同院所、不同医生的临床数据提供依据。•改良Guy'S分级法仍不能涵盖所有影响手术效果的因素，如是否合并积水，在评估手术操作难度及预测清石率过程中不可忽略。肾小盏盏颈宽度、长度以及二者之间的比例是影响清石率(特别是肾盏结石)的重要因素。宽度过小或肾小盏长度与盏颈宽度的比例过高，有可能在术中造成盏颈撕裂，甚至大出血，增加手术难度。肾结石负荷没有作为肾结石分级的依据，但实际上结石负荷是PCNL临床效果的一个重要预测因子肾盂肾盏容积和比例、各肾盏之间的夹角等。部分鹿角型结石为Ⅲ级，而部分鹿角型结石合并肾脏解剖异常如何分级未明确。是否可将肾结石数量多发相对于单发、结石位于上极或肾盏憩室相对于结石位于肾中下极、肾解剖异常相对于正常，结石分级均相应增加I级，使Guy's结石分级法更加完善，一些特殊类型的肾结石可进行合适的分级而不引起争议。S.T.O.N.E.肾结石评分系统•2013年，Okhunov提出了一个新的术前肾结石评分系统—S.T.O.N.E.肾结石评分系统，以达到完善病情评估、预测结石清除效果、规范学术交流的目的。系统简介CompanyLogoE（Essence）:结石密度N（CalicesN）:受累肾盏数T（Tractlength）:皮肾通道距离S（Stonesize）:肾结石的最大截面积STONEO（Obstruction）:梗阻程度系统对每一项指标进行量化评分，根据总分综合评估肾结石的复杂程度。S为测量结石在CT平扫中最大横断面的长度和宽度，计算出截面积。最大截面积分为0-399,400-799,800-1599和＞1600mm24档，依次对应评分为1-4分。T为CT横截面上，分别测量水平线、45°线和垂直线上结石中心至皮肤的距离，计算平均值。≤100mm记为1分，100mm记为2分。O为肾积水程度。没有梗阻或轻度积水记为1分，中度或重度积水记为2分.N为肾结石占据的肾盏个数。1个肾盏受累记为1分，2一3个肾盏受累记为2分，完全鹿角形结石记为3分。E为结石密度，即结石的CT值。≤950HU记为1分，950HU记为2分。S.T.O.N.E.评分系统变量设置简单易懂，容易获取，不依赖其他特殊软件。评分者只要对患者的CT片进行评阅即可快速获得结石评分，易于掌握。Okhunov研究分析了S.T.O.N.E.评分系统与PCNL后结石清除状态的关系，发现S.T.O.N.E.评分与结石清除状态存在相关性。结石清除组的S.T.O.N.E.评分为(7.37+1.22)分，显著低于结石残留组的(8.73+1.38)分，差异有统计学意义。术前评分较高，则结石清除率较低。Okhunov研究中5-6分者的结石清除率为95.2％，7～9分者为80.2％，而10～l1分者仅50.0％。S.T.O.N.E.系统的不足S.T.O.N.E.系统中部分项目在操作中不易控制皮肾通道距离的测量选择点测量结石CT值的选取范围未占据肾盏的单纯性肾盂结石的N评分S.T.O.N.E.系统的改进由于Okhunov在S.T.O.N.E.评分系统中的N评分没有定义0个肾盏受累的分值，部分学者在操作中对于没有占据肾盏的结石的N评分记为1分。在软组织窗下测量结石CT值时，在结石最大截面积的CT横断面上用圆形的感兴趣区(regionofinterest，ROI)圈取尽可能多的结石，并尽量减少周围组织进入ROI，取ROI的平均CT值作为结石CT值。测定皮肾通道距离时．选取距离皮肤最远的结石进行测量。评价S.T.O.N.E.肾结石评分系统具有评分系统的3个要素：①评分易于从术前的影像学资料中获取。②各评分项目能提供病例的详细特征。③评分系统能预测术后结局。由于病例数、回顾性研究的限制，仍需更多的前瞻性随机对照研究以评价S.T.O.N.E.肾结石评分系统预测围手术期临床情况及术后并发症的能力，以提高评分系统的稳定性和可重复性，增加该评分系统的临床应用价值。其余系统简介•Zhu等对500余例肾和输尿管结石病例进行研究，提出结石负荷、结石位置、鹿角形结石和积水程度显著影响结石清除率，由此建立了一个数学列线图来预测微通道PCNL的清石状态。由于应用该数学列线图耗时较多，限制了其推广。•Mishra等对鹿角形结石患者进行CT尿路成像检查，并应用结石体积计算软件计算结石体积，根据体积和分布提出的形态测定法可以预测PCNL的穿刺数目和手术分期。该方法需要应用CT尿路成像，并使用特定的软件。Clavien-Dindo系统在PCNL中的应用经过近40年的发展与完善，PCNL手术技巧逐渐完善、成熟，目前已成为处理复杂性上尿路结石的首选治疗方法。但在技术应用过程中，一些手术并发症随之出现，如出血、感染、损伤邻近组织器官，甚至死亡等。既往多根据严重、中等和轻微等不同程度对手术并发症进行分级，分级本身存在的模糊性会导致不准确的研究数据及结果判断，甚至出现错误的结论。近年来，国外逐渐将Clavien—Dindo分级系统应用临床，对PCNL并发症进行客观、标准地统计、评估。PCNL并发症时间范围限定为术中及术后30d内•研究中采用Logistic多元回归分析PCNL并发症发生的影响因素，包括年龄、性别、BMI、术前血红蛋白(Hb)、高血压、糖尿病、肝功能异常、脑血管疾病、肾功能不全、功能性孤立肾、尿路感染、同侧开放手术史、ESWL治疗史、鹿角形结石、结石表面积、肾积水程度、通道大小、通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式。•对于上尿路结石的PCNL治疗，术者和患者均关注手术并发症发生的概率及其预后，这就要求在术前根据危险因素对PCNL并发症的发生进行评估。Logistic多元回归分析结果显示，发生Ⅱ级及以上并发症的相关危险因素主要有BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式。•手术需输血的相关危险因素主要是BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式•术后发热的相关危险因素主要是术前Hb、肝功能异常、尿路感染、肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、分期手术和碎石方式。•Clavien—Dindo分级系统简单、具体、准确、实用，不仅能客观地评估外科并发症的严重程度，而且能准确反映并发症的处理措施及预后，是一种可靠的外科手术并发症评估系统,目前已被欧洲泌尿外科学会推荐用于泌尿外科手术并发症的评估。•采用Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症也存在一定的不足、如PCNL术后结石残留需二次PCNL或ESWL、输尿管镜碎石术等，按照Clavien-Dindo分级系统，这些情况应该定为Ⅲ级并发症，但实际上这些措施只是PCNL术后的辅助治疗，而非手术并发症。因此，采用Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症时，应将此类特殊情况加以具体说明。•但是，对于一个特定的患者，如何在其接受PCNL前客观准确地评估其手术风险，仍是泌尿外科医师的一大挑战。通过大量的循证医学资料，选择影响PCNL手术并发症的危险因素，建立科学的手术风险评估体系，以便在术前准确进行患者预期手术风险的量化评估，从而更好地指导手术治疗，意义重大，有待进一步研究。•总之，Clavien—Dindo分级系统可相对客观地评价PCNL并发症。明确PCNL手术并发症的相关危险因素，有利于医生采取多种途径和方法进行系统化防治，也便于向患者及家属提供一定的术前咨询和告知。谢谢！