石家庄市市区职工生育保险待遇审核表

附件3石家庄市市区职工生育保险待遇审核表单位名称:单位编号:姓名性别出生年月身份证号医保卡号生育证件编号户籍地址联系电话职工配偶姓名身份证号户籍地址生育情况生育医疗费生育胎次第一胎第二胎生育医院生育情况流产顺产难产剖腹产计划生育手术及并发症医疗费计划生育手术放置（取出）宫腔内节育器、放置（取出）皮下埋植剂、输精（卵）管结扎（复通）就诊医院计划生育手术并发症职工意见职工签字:年月日用人单位意见(盖章)经办人:负责人:年月日医保中心审核意见(盖章)经办人:负责人:年月日说明:1、凡是终止妊娠归为“流产”项目；2、职工（配偶）生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位每月10日前持本表和其它相关资料到医保中心审核报销。