骨科大手术围手术期抗凝策略

骨科大手术围手术期抗凝策略王虎主任医师汕头大学医学院第一附属医院骨科王虎骨科汕大附一骨科大手术围手术期抗凝策略概述1VTE危险因素2预防骨科大手术DVT形成的措施3骨科大手术DVT具体预防方案4王虎骨科汕大附一概述（一）静脉血栓栓塞症（venousthromboemlolism,VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT和PTE（二）深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。王虎骨科汕大附一概述（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE（表1）。表1骨科大手术后VTE的发生率（%）注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5王虎骨科汕大附一概述我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高。在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT120例，占43.2%。邱贵兴等报告，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为30.8%（16/52），预防组为11.8%（8/68）（P＜0.05）。王虎骨科汕大附一VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2。王虎骨科汕大附一VTE危险因素表2骨科手术患者VTE的危险分度＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等危险度判断指标低度危险手术时间＜30min，＜40岁，无其他危险因素＊；中度危险手术时间＜30min，40～60岁，无危险因素＊；手术时间＜30min，有危险因素＊；手术时间＞30min，＜40岁，无危险因素＊高度危险手术时间＜30min，＞60岁，有危险因素＊；手术时间＞30min，40～60岁，有危险因素＊；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间＞30min，＞40岁，有多项危险因素＊；王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。药物预防普通肝素VitK拮抗剂Xa因子抑制剂低分子肝素王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施普通肝素•普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素•低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施维生素K拮抗剂•用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。Xa因子抑制剂•间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂•直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施王虎骨科汕大附一预防骨科大手术DVT形成的措施药物预防禁忌证•(1)绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑥血小板低于20，000/uL。。•(2)相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：1．手术前12h给予一次或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后6～24h开始应用。3．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（二）髋部骨折手术：1．12h内手术（1）术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24h开始应用。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。2．手术延迟建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。3．对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（三）VTE开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（三）VTE开始预防的时间和时限1．骨科大手术DVT开始预防的时间（1）LMWH预防可于术前或术后开始；（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。2．预防DVT时限（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（四）骨科大手术围手术期DVT预防1．应用华法林患者的围手术期处理对于人工心脏瓣膜、心房纤颤(AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1to2mg)，以便调整INR。（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。王虎骨科汕大附一骨科大手术DVT具体预防方案（四）骨科大手术围手术期DVT预防2．接受抗血小板治疗患者的围手术期处理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；（2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。3．接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量(2.5to5.0mg)维生素K静注或口服。（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。王虎骨科汕大附一骨科大手术抗凝新进展王虎骨科汕大附一骨科大手术抗凝新进展Betrixaban1.38(0.41–4.27,p=0.14)Darexaban1.41(0.54–3.74,p=0.06)1.03(0.51–2.04,p=0.06)Enoxaparin2.00(0.51–7.93,p=0.06)1.48(0.44–4.56,p=0.11)1.45(0.54–3.53,p=0.05)Edoxaban2.48(0.79–7.54,p=0.00)1.84(0.73–4.51,p=0.00)1.78(1.01–3.16,p=0.00)1.24(0.43–3.81,p=0.16)Apixaban3.20(1.10–9.42,p=0.00)2.33(1.01–5.35,p=0.00)2.27(1.40–3.55,p=0.00)1.57(0.59–4.85,p=0.05)1.28(0.62–2.65,p=0.02)Rivaroxaban表3.凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络Meta分析结果王虎骨科汕大附一骨科大手术抗凝新进展Rivaroxaban0.69(0.29–1.58,p=0.03)Apixaban0.58(0.19–1.82,p=0.16)0.85(0.25–2.75,p=0.18)Edoxaban0.41(0.17–0.92,p=0.03)0.59(0.23–1.49,p=0.06)0.69(0.21–2.40,p=0.21)Darexaban0.41(0.24–0.67,p=0.00)0.60(0.31–1.19,p=0.00)0.71(0.26–1.98,p=0.10)1.02(0.53–2.05,p=0.00)Enoxaparin0.30(0.10–0.95,p=0