肺动脉高压

肺动脉高压诊断、鉴别诊断与治疗张羽兰州军区乌鲁木齐总医院肺动脉高压(pulmonaryhypertension)定义肺动脉高压是一个血流动力学和病理生理学疾病，指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。最终致使右室扩张，引起心力衰竭，甚至死亡。右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25mmHg。如果要诊断动脉型肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH),除满足上述条件外，还要求肺毛细血管楔压(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力＞3Wood单位（240达因.秒.厘米-5）。临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）:肺动脉收缩压（sPAP）40mmHg。肺动脉高压(pulmonaryhypertension)定义2003年威尼斯WHO分类肺动脉高压（pulmonaryhypertension)3.1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡低通气综合征3.5.慢性高原病3.6.肺泡毛细血管发育不良4.1.近端血栓栓塞性肺动脉高压4.2.远端血栓栓塞性肺动脉高压4.3.非血栓性栓塞性肺动脉高压肉瘤、组织细胞增殖症X、肿瘤、淋巴管瘤病等2.1.左心疾病引起—心肌病2.2.左心瓣膜病引起1.1.(IPAH)特发性1.2.(FPAH)家族性1.3.(APAH)相关因素1.4.肺静脉或肺毛细血管病变引起的1.5.新生儿持续性肺动脉高压1.（动脉型）肺动脉高压(PulmonaryArterialHypertension)2.肺静脉高压3.呼吸系统疾病和/或低氧引起的肺动脉高压4.慢性血栓/栓塞性肺动脉高压5.混合因素引起肺动脉高压诊断肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊断意识不高，容易漏诊、误诊。仔细全面地询问病史并进行体格检查。心血管病相关性呼吸病相关性风湿病相关血栓栓塞疾病相关性其他对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。正确的诊断思维能少走弯路，减少检查费用，减少漏诊和误诊。肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等。结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常。栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现。呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史。肺动脉高压和右心衰竭体征：呼吸频率增加、脉搏频速、细小。右心衰竭时可见颈静脉充盈。胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大。P2亢进、分裂、左侧第２肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音。胸骨左缘第４-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音。重视肺动脉高压病因体征的检查：肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变肺动脉高压病因筛查常规化验血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体窦性心动过速、右心房、室的增大或肥厚、肺型P波、电轴右偏、Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。胸部X线检查•肺动脉高压胸部X线检早期可正常，后期可见：右下肺动脉横径增宽（１５mm）。肺动脉段突出(３mm)。肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”。右心房、室扩大。心胸比率增加。超声心动图超声心动图可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病，是一种良好的筛选检查。可定量测定右室压力,估测肺动脉压力水平。测定左、右室大小，右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。仅凭UCG不能诊断特发性肺动脉高压。肺功能、血气分析、睡眠监测•肺功能、血气分析和睡眠监测是筛查肺动脉高压病因的重要手段，上述检查将有助于明确呼吸系统/低氧血症相关性肺动脉高压的病因诊断。•病史+胸片+肺功能+血气分析=病因诊断肺通气灌注呈多发性放射性缺损或稀疏，符合肺栓塞征象。放射性核素肺通气/灌注扫描：常用以排除肺动脉高压的栓塞性原因，肺栓塞肺扫描多表现为肺段或肺叶的灌注缺损肺动脉增强CT检查（CTPA)肺血管的栓塞性、狭窄、闭塞、扩张病变肺血管的先天异常某些先天性心脏病、血管畸形等肺部实质和间质的异常改变心腔形态改变右心导管检查和肺动脉造影检查目的测定肺动脉高压、肺毛细血管楔压、计算肺血管阻力和心排出量。明确肺动脉高压原因(特别是明确是否存在先天性心脏病）。先天性心脏病术前检查和评估。进行急性肺血管药物反应性试验。了解肺动脉血流灌注、管腔形态改变。特发性肺动脉高压的诊断特发性肺动脉高压是一原因不明的疾病，临床上诊断特发性肺动脉高压需要排除所有可能引起肺动脉高压的可能因素。几乎所有的继发性肺动脉高压都可能被误诊为特发性肺动脉高压。临床上的几种常见肺动脉高压疾病鉴别要点1慢性血栓栓塞性肺动脉高压特点①常有深静脉血栓形成的危险因素。②病程较长，一般在数年以上。③X线胸片提示肺动脉缺支，肺血分布不均匀，肺部阴影等。④PaO2和PaCO2均较低。⑤肺动脉增强CT和核素肺通气/灌注显像有助于确诊。结缔组织病相关性肺动脉高压特点①患者多为中青年女性。②可有间断发热，皮肤、关节、肌肉、骨骼等异常表现。③雷诺氏现象、多浆膜腔积液、心、肾、血液等多系统受累表现。④可有间质性肺病征象，如肺Velcro啰音，X线胸片示肺间质纤维化和磨玻璃样等改变。⑤血沉快，C-反应蛋白、类风湿因子水平升高。⑥血清免疫学指标检测异常。1.长期慢性咳嗽、咳痰、喘憋病史、打鼾病史。2.长期吸烟，粉尘职业史等。3.查体：呼吸音减弱，呼气延长、哮鸣音、湿罗音、Velcro啰音、管状呼吸音，杵指状（趾）、紫绀、胸廓畸形、脊柱畸形等。4.X线胸片和胸部CT：肺气肿、肺实质和间质异常改变等征象，胸膜、胸壁、脊柱及隔肌等改变征象。5.化验：血红蛋白和红细胞增多，血气：PaO2下降，PaCO2增加。6.肺功能：明显通气（阻塞性、限制性或混合性）和/或弥散功能异常。7.多导睡眠监测仪检查明确是否存在睡眠呼吸暂停综合征。呼吸系统疾病/低氧血症性肺动脉高压特点左心疾病相关性肺动脉高压特点左心疾病相关性肺动脉高压主要见于瓣膜病和限制型心肌病。后者容易误诊为特发性肺动脉高压。以下是限制型心肌病临床特点：1.临床表现为左心舒张功能不全症状（气短、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等）和右心功能不全症状（颈静脉怒张、腹水及周围水肿等）。2.胸部X线平片：双房扩大，肺淤血。3.超声心动图：双房扩大，右心扩大，左室不大，左室收缩功能正常，舒张功能减退，一般伴有轻-中度肺动脉高压。4.心电图：房颤、传导阻滞、低电压等。5.组织多普勒超声心动图和心脏MRI可提供重要的诊断性依据。肺动脉高压诊断流程可疑肺动脉高压:临床症状、体征、家族史等超声心动图肺通气灌注(除外左心疾病、先心病，估测肺动脉压力)(除外肺实质、间质、胸廓畸形等肺部、胸廓疾病)(除外肺动脉栓塞)睡眠监测除外睡眠障碍血液化验自身抗体检测，除外风湿病HIV检测:HIV感染肝脏检查，除外肝硬化、门脉高压等。右心导管、肺动脉造影胸片、肺功能肺血管增强CT（除外肺血管发育异常、肺血管炎、肺栓塞、肺动脉内肿瘤等）肺动脉高压治疗－目的阻抑肺血管重塑降低肺血管阻力减轻肺动脉压力改善心功能，增加心排血量提高生存质量PAH治疗发展•1980’s：传统治疗；•1981年：心肺移植；•1982年：大剂量钙离子拮抗剂治疗；•1992年：静脉前列环素•2000年：前列环素类似物（皮下、口服）、内皮素受体拮抗剂•2004年吸入iloprost（万他维）•2005年磷酸二酯酶－5抑制剂（西地那非被批准）•2007年口服安贝生坦（ambrisentan，选择性ERA拮抗剂)•未来：他汀类、基因治疗、内皮祖细胞植入？治疗策略根据PAH的不同临床类型制订个体化治疗方案;根据PAH的功能分类，选择降低PAH药物；干预基础病因和存在的（或潜在的）危险因素、改善生活方式；经规范内科治疗无效患者可考虑介入或心肺移植手术治疗。分类和治疗之间的关联肺动脉高压特发性可遗传性药物和毒物相关性PAH前列环素,内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶5抑制剂左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病ACEI,ß受体阻滞剂瓣膜置换、其它与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压改善通气，长期氧疗慢性血栓/栓塞性肺动脉高压肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同原因不明或多因素所致PH无建议分类治疗肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤相使用上述药物要十分小心•PAH（WHO功能分级II、III、IV级）基础治疗（抗凝剂±利尿剂±吸氧±地高辛急性血管反应试验口服CCB持续有效继续CCB治疗功能II级功能III级功能IV级西地那非（A）波生坦（A）吸入依洛前列素（A）波生坦（A）西地那非（A）静滴依前列醇（A）皮下注射曲前列环素（B）静注曲前列环素（C）静滴依前列醇（A）波生坦（B）吸入依洛前列素（B）西地那非（C）皮下注射曲前列环素（C）静注曲前列环素（C）临床症状无改善或恶化联合治疗房间隔造口术/肺移植或者心肺移植否是•阳性•阴性PAH治疗流程图抗凝(INR≈2-3)吸O2(So290%)利尿(水肿明显)强心（地高辛、多巴胺)钙离子拮抗剂(CCB)肺动脉高压常规治疗肺动脉高压靶向治疗•Epoprostenol•Treprostinil•Iloprost•Bosentan(dual)•Ambrisentan(single)•SildenafilprostanoidsendothelinantagonistsPDE-5inhibitor抗凝治疗PAH患者应用口服抗凝剂的理论依据:患者有心衰和体力活动较少等危险因素易发生静脉血栓栓塞。在肺微小血管发现原位血栓形成。研究证实特发性肺动脉高压患者使用抗凝药可提高患者的生存率。相关因素所致PAH是否使用抗凝药意见不一致，临床上使用抗凝剂应权衡利弊。抗凝强度多为INR2.0～3.0。钙离子拮抗剂目前已明确，仅有少数患者（10％－15％）经长期服用传统的血管扩张剂－钙离子拮抗剂使生存率得到改善。这部分患者有两个特点，即急性肺血管反应试验阳性；对长期CCB治疗能持续保持反应。使用CCB之前均应进行急性肺血管反应性试验。肺血管反应性试验阴性者建议不使用CCB。钙离子拮抗剂常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓。心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫卓。IPAH患者的有效剂量通常较大，如硝苯地平为120～240mg/d，地尔硫卓为240～720mg/d（国外剂量）。通常在急性肺血管反应试验阳性患者治疗宜从较小剂量开始。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。合并右心衰竭时谨慎使用。急性肺血管反应性试验阳性判断标准：各文献报道不一致。ACCP和欧洲指南肺动脉平均压至少下降10mmHg，绝对值下降至≤40mmHg，CO升高或不变。文献标准肺动脉平均压至少下降10%和肺血管阻力下降30%。肺血管阻力下降30%。肺动脉平均压和肺血管阻力下降20%。急性肺血管反应性试验试验药物：腺苷剂量：腺苷50ug/kg/min，按每2分钟递增50ug/kg剂量持续静脉推注。用药终止指征用药剂量达到500ug/kg/min（国外剂量）出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应。观察用药前后心率、血压、患者不适反应等情况。急性肺血管反应性试验试验药物：万他维剂量：雾化吸入万他维5-10ug，持续10分钟吸入结束后立即测定肺动脉平均压、心输出量，观察吸入前后患者的血液动力学变化，判断患者是否试验阳性。谢谢！