骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防

骨科手术患者（创伤与大手术）围手术期VTE风险评估及预防医学审批编号：SACN.ENO.16.12.77632内容骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点–骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐）–创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案3骨科领域的VTE预防概况1.邱贵兴,等骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11.2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S.3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3•2012ACCP关于骨科手术VTE预防指南•2009中国骨科大手术VTE预防指南•2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位；手术方式多种多样但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。4骨科大手术和创伤骨科彼此存在交叉骨科大手术创伤骨科全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术骨盆骨折股骨骨折膝关节周围骨折膝关节以远多发骨折膝关节以远单发骨折脊柱骨折……3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-35骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志.2009;3(3):380-383*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术6骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高骨盆、下肢骨折Caprini评分为5分5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SCaprini评分VTE风险0分极低度危险1-2分低度危险3-4分中度危险≥5分高度危险7骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高骨科大手术后，VTE发生率超过40%中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%30.614.510.8500102030405060股骨干骨折术后膝关节周围骨折术后胫腓骨骨折术后多发骨折（3个部位以上）创伤骨科患者VTE发生率（%）3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383.4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-30102030405060708090全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术骨科大手术患者VTE发生率（%）42~57%41~85%46~60%46~60%8约80%DVT是临床无症状的约80%DVT是临床无症状的，易漏诊6.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-2449PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓6.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：•术后3个月死亡率超过15%，•其中11%发病1小时内死亡VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一10内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点–骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐）–创伤骨科患者：•所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查•VTE预防策略：中外指南不同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术的规范用药方案11中外指南一致推荐：所有骨科大手术患者*需常规预防VTE2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S.3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志.2009;3(3):380-383*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术12创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查8.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-10177.张先龙吴海山主编人工关节置换临床实践与思考.P122为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT13创伤骨科患者DVT筛查流程建议术前筛查，因为术后短期内患者D-Dimer几乎增高D-Dimer阴性*且RAPT评分＜5分，排除DVTD-Dimer阴性但RAPT评分≥5分，需继续动态监测D-DimerD-Dimer阳性，需进一步行下肢超声检查8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性14骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗术前确诊DVT骨科创伤患者建议放入下腔静脉滤器后手术无抗凝禁忌症者给予抗凝治疗根据是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案是否放置下腔静脉滤器，1周后评估：根据是否有抗凝禁忌症决定下一步治疗方案给予抗凝治疗4-6周无有手术8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017ACCPVTE治疗指南指出：对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH15创伤骨科患者RAPT评分RAPT（theRiskAssessmentProfileforThromboembolism，静脉血栓形成危险度评分）8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017RAPT评分VTE风险DVT发生率≤5分低风险3.6%5-14分中等风险16.1%＞14分高风险40.7%16重度创伤患者：必需常规预防5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SMajortrauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤17骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-318对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防：目前存在意见分歧ACCP指南建议不预防，但推荐级别较弱，为2C中国专家共识还是认为：对于无其他危险因素的患者，建议术后开始预防。2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-319内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？–对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药–对于创伤骨科患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案20在所有预防措施中，指南推荐LMWH为骨科大手术*VTE预防的一线抗凝药2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术21ACCP9骨科手术VTE预防指南推荐依据：“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益。”重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。指南推荐合理抗凝治疗的依据——在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S22指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较从而确定LMWH的治疗地位2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S23比较结果显示：与其他预防措施相比，LMWH“预防骨科大手术VTE”具有综合优势在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（vs.其他预防措施）•具有相似或者更好的疗效；•出血风险低；•广泛的临床用药经验2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S*骨科大手术：特指以下三种手术1.髋部周围骨折手术2.全髋关节置换术3.全膝关节置换术24内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？–对于骨科大手术患者：ACCP指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药–对于创伤骨科患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案25对于重大创伤患者：ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S26中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识关于药物预防的建议接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节已远多发骨折手术治疗患者术前、术后都应进行预防接受膝关节以远单发骨折手术患者术前、术后都应进行预防根据患者是否存在危险因素*术后进行预防是否*危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3关于如何选择药物，专家共识未作出明确推荐；建议参照骨科大手术：ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药物27内容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案–术前规范用药–术后（住院期间）规范用药–出院后是否需要VTE预防？28LMWH和骨科大手术相隔至少12小时而不是4小时内指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：01234567和手术相隔至少12小时*和手术相隔4小时内#大出血发生率(%)1%-3%5%-7%*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）#术前2小时、术后不超过4小时2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S29LMWH和骨科创伤患者手术相隔至少12小时对于术前需要抗凝的骨科创伤患者：–LMWH住院后开始应用常规剂量–在手术前12h停用4.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-330ACCP骨科手术VTE预防指南手术后：–和手术间隔至少12小时；–推荐术后至少预防10-14天。LMWH院内持续使用时间2