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第八章老年人休息与活动的护理学习目标1、掌握老年骨质疏松症、退行性骨关节病、高血压、冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腰颈椎病的概念、护理评估要点，临床特征，病因及辅助检查内容。2、了解老年人骨骼、肌肉系统，心血管系统、呼吸系统的解剖生理变化。3、具有为老年骨质疏松症、退行性骨关节病、高血压、冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腰颈椎病老人制定护理计划并提供有针对性护理的能力。第一节相关解剖生理变化1、骨骼与肌肉系统2、心血管系统3、呼吸系统一、骨骼与肌肉系统（一）骨骼人到中老年，骨的大小和外形变化不明显，但骨骼中的有机物如骨胶原蛋白含量明显减少，使骨的弹性和韧性减弱。同时骨的内部结构也出现明显的变化，如骨皮质变薄、骨小梁减少变细，导致骨质疏松。随着骨总量的减少，骨骼力学性能明显减退，甚至不能承受正常的生理负荷。容易发生变性和骨折。（二）关节1、关节软骨老年人关节软骨的改变最为明显，随着增龄，关节软骨钙化及纤维化，使关节软骨对外界机械应力减弱。长期磨损，导致关节软骨面变薄、粗糙、破裂完整性受损，软骨剥离形成游离体，即“关节鼠”可使老年人在行走时关节疼痛。有时可因关节软骨全部退化，使老年人活动时关节两端的骨面直接接触而引起疼痛。2、滑膜老年人滑膜细胞的细胞质减少，滑膜萎缩变薄，表面的皱襞和绒毛增多，基质减少，骨膜的代谢功能减弱，骨膜下层的弹力纤维和胶原纤维随年龄增长增多，使滑膜表面和毛细血管的距离扩大，引起循环障碍，导致软骨损伤。3、关节软骨的营养和代谢关节软骨的营养供给可受关节受压、营养减少等影响使软骨进一步老化。（三）骨骼肌成年人全身骨骼肌约占体重的40%-50%。随着增龄，老年人肌纤维萎缩，数量减少，肌肉变硬，失去弹性，肌肉总量减少。老年期骨骼肌总量可减少到仅占体重的25%。故老年人一般动作迟缓，运动幅度降低，很难完成复杂动作。二、心血管系统（一）心脏1、心排血量老年人由于心肌ATP酶活性降低，钙离子扩散率减少，使心肌收缩的速度与强度降低;静脉壁弹性减少，伴随血管周围肌群收缩力减弱，使静脉官腔变大和血流缓慢，外周静脉滞留量增加，导致回心血量减少；老年人心室壁顺应性降低，心排血量家减少，最大博出量亦相应减少，故在最大活动量时，会导致心排血量无法上升到预期值。2、心率随着增龄，老年人的静息心率轻度减少，最大运动心率明显减慢。其主要原因是老年人心室壁弹性降低，心室的再填充所需时间延长，影响到整个心脏的功能。（二）血管狭窄，发生动脉粥样硬化的肯能性增加。由于血管弹性消失，皮肤变薄及皮下脂肪减少，老年人头、颈部及四肢的血管显得格外突出。由于硬化与纤维化，老年人血管失去弹性，钙盐沉积，官腔狭窄，发生动脉粥样硬化的肯能性增加。由于血管弹性消失，皮肤变薄及皮下脂肪减少，老年人头、颈部及四肢的血管显得格外突出。（三）血压由于老化动脉胶原纤维增多、弹性纤维减少，加上钙盐沉着及内膜粥样硬化斑块的形成等原因，均可致动脉管壁增厚、变硬，弹性减弱。尤其是大动脉弹性储备作用极大减弱，导致收缩压升高。而舒张期主动脉又无明显回缩，使脉压增大。因此老年人高血压以收缩压升高为主。同时由于外周血管阻力加大，也会引起部分老年人出现舒张压增高。另外，长期高血压的代偿，使压力感受器敏感性降低，老年人易发生体位性低血压。三、呼吸系统（一）胸廓及呼吸肌老年人由于胸椎椎体退行性变、压缩致脊柱后凸，胸骨前凸，肋骨走向变化，使胸廓的前后径增大，胸廓由扁圆形变为桶状。老年人呼吸肌萎缩，使呼吸效能降低。膈肌收缩时的下降幅度每减少1cm，可使肺容积减少250ml。因此，老年人的肺功能降低，呼吸容量减少。（二）呼吸道老年人气管、支气管粘膜上皮萎缩，粘膜下腺体和平滑肌萎缩，弹性组织减少部分纤毛倒伏，软骨钙化或骨化。因此气管及支气管内径增大，但小气道杯状细胞增多，分泌亢进，导致官腔狭窄，增加气道内在阻力，从而容易发生呼气性呼吸困难（三）肺老年人的肺组织萎缩，体积变小，重量减轻；肺泡互相融合，使肺泡数量减少而肺泡腔变大，肺泡面积减少，气体交换面积由30岁时的75平方米减至70岁时60平方米；肺泡壁弹性纤维减少，甚至消失；肺硬度增加，肺泡回缩力减弱。导致老年人呼气末肺残气量增加，肺活量减少，最大呼气量也减少；肺泡与血液气体交换能力降低，老年人动脉血氧分压水平随增龄而下降。第二节常见问题和疾病一、骨质疏松症二、退行性骨关节病三、老年高血压四、老年冠心病五、老年肺炎六、老年慢性阻塞性肺疾病七、腰、颈椎病一、骨质疏松症概念：是一种以骨量减少，骨组织微细结构破坏，导致骨骼强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。分类：原发性：包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年性骨质疏松症（Ⅱ型），占发病总数的85%-90%，女性是男性的3倍发病率继发性：由疾病等原因和不良嗜好所致，占发病总数的10%-15%【护理评估】1、健康史（1）、年龄、性别、遗传：女性绝经后多见，男性则65岁以后发病率较高，遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼的大小，峰值骨量越高，骨骼越重，发病率越小。发病率体型瘦小高于体型高打的，白种人高于黄种人、黑人较少。（2）、内分泌影响：绝经后的女性，性功能下降，雌激素水平明显降低。（3）、营养成分：钙是骨矿物质中最重要的成分，老年人由于牙齿脱落、消化功能降低，进食少，缺乏营养物质。（4）、活动：老年人户外运动减少，缺乏阳光照射，骨骼缺乏负重及肌活动等刺激，活性降低，骨质脱钙，造成失用性骨质疏松。（5）、生活方式：过度饮酒、吸烟、饮咖啡和浓茶等，均可使尿钙增加，骨的形成减少。（6）、药物因素：长期使用类固醇激素、甲状腺素、肝素等，影响钙的吸收。2、身体状况（1）疼痛：骨质疏松症病程缓慢，早起多无明显表现。疼痛是本病最为常见的症状，以腰背痛多见，多为酸痛。夜间和清晨醒来加重。（2）身高变矮和驼背：多在剧烈腰背部疼痛后出现。椎体压缩性骨折是老人变矮驼背的主要原因。（3）骨折：骨折的危险性高于正常人。以胸、腰椎压缩性骨折最为常见。3、心里-社会状况因为疼痛、骨折或驼背，给老年人带来巨大的精神和躯体压力，长时间的治疗与护理给家庭和社会带来沉重的负担。4、辅助检查（1）骨代谢生化指标：主要检查骨钙素、尿羟赖氨酸糖苷、血清镁（2）X线检查：最简单易行的检查方法，且只能定性，不能定量。（3）骨密度检查：按照WHO1994年标准，骨密度低于2.5SD以上可确诊。【常见护理诊断/问题】1、疼痛与骨质疏松症、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。2、躯体活动障碍与骨痛、骨折引起的活动受限有关。3、潜在并发症：骨折与骨质疏松症有关4、情境性自尊低下与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关【护理计划与实施】处理原则：1、药物治疗为主2、调整生活方式，适当户外运动3、加强自身和环境的保护措施总体目标：1、老人能正确的使用药物及非药物的方法解除和减轻疼痛。2、按照饮食和运动原则，合理进餐和活动。3、避免骨折及骨折后引起的并发症。4、能正视自身形象改变，情绪稳定。护理措施：1、休息与活动根据老人情况，制定适宜的活动计划。对能活动者，每天坚持适当的活动可增加骨密度，降低骨丢失。对活动受限者，指导每天进行关节活动训练。2、营养与饮食鼓励老人多摄入钙和维生素D丰富的食物，如：牛奶、大豆、乳制品、海带、禽、蛋、肝、鱼肝油等。3、缓解疼痛卧床休息、洗热水浴、按摩可使肌肉放松，有效缓解疼痛.疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物。骨折患者进行手术治疗。4、预防并发症尽量避免弯腰、负重等行为，同时为老人提供安全环境或装束，防止跌倒与损伤。骨折者，应每2小时翻身一次，预防压疮指导老人进行呼吸和咳嗽训练，防止并发症。5、用药护理（1）钙制剂：如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，注意不可与绿叶蔬菜一起服用，防止因钙鳌合物形成降低钙的吸收，需增加饮水量，从而减少泌尿系统结石形成。（2）钙调节剂：包括降钙素、维生素D和雌激素，使用降钙素时要观察有无低血钙和甲亢的表现。维生素D要监测血清钙和肌酐的变化，雌激素要监测子宫内膜的变化，防止肿瘤和心血管疾病。（3）二膦酸盐：如依替膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿伦膦酸钠等，消化道反应多见，应晨起空腹服用，同时饮清水200-300ml，半小时内不能进食和平卧。静脉注射要注意血栓性疾病的发生。6、心理护理与老人倾心交谈，鼓励其表达内心的感受，明确忧虑的根源。强调老人在资历上优势，增强自信心，逐渐适应形象的改变。7、健康指导（1）运动指导：指导老人每日适当运动和日光照晒。预防跌倒。（2）饮食指导：提供老人每天的饮食计划单，多摄入钙和维生素D。（3）用药指导：指导老人服用可咀嚼的钙剂，应在饭前1小时和睡前服用，与维生素D剂同时服用。并学会观察药物的不良反应。（4）康复训练指导：康复训练应尽早实施。【护理评价】老人疼痛减轻或消失，每日能够合理的进食和用药，躯体功能有所改善，无骨折发生或骨折后未出现并发症；情绪稳定，能正确应对疾病造成的影响。二、退行性骨关节病概念：又称老年性骨关节炎、骨性关节炎、增生性关节炎等，主要病变使关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。发病特点：发病率随年龄增高，65岁以上老人患病率达68%，男性多髋关节受累女性则手骨性关节炎多见。好发部位：髋、膝、脊椎等负重关节及肩、指关节。【护理评估】1、健康史骨关节炎原发性骨关节炎的发病原因继发性骨关节炎的常见原因一般易感因素：生理性老化，遗传、肥胖、性激素等。机械因素：长期的不良姿势，长期从事反复使用关节的职业。关节先天性畸形关节受创关节面的后天性不平衡2、身体状况（1）关节疼痛、肿胀、畸形：早期疼痛较轻，多出现于劳累后；后期严重者休息也会出现疼痛。关节肿胀以膝关节多见，严重者可见关节畸形、半脱位等。（2）关节僵硬：受累关节长时间取一种体位后有僵硬感，一般持续时间较短。30分钟，疾病晚期，关节不能活动是永久的。（3）关节内卡压现象：关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸。（4）功能受限：早期无明显活动受限，晚期因软骨退变、关节周围肌肉痉挛而导致活动受限。3、心理-社会状况骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，给老年人心里造成很大的伤害。老人对治疗失去信心，产生消极悲观情绪。4、辅助检查（1）X线检查：可见受累关节间隙狭窄，关节面硬化和变形，关节边缘骨质增生，关节内游离骨片，软骨下骨硬化和囊性变。（2）CT：用于椎间盘疾病检查（3）MRI：能发现早期的软骨病变，且能观察到半月板、韧带等关节结构异常。【常见护理诊断/问题】1、疼痛与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关2、躯体活动障碍与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关3、无能为力感与躯体活动受限及自我贬低的心里压力有关。【护理计划与实施】治疗原则：缓解疼痛、改善关节功能、减少致残。采用药物和非药物方法治疗。常用药物：非甾体抗炎药、氨基葡萄糖及抗风湿药。非药物：运动、理疗、关节功能保护等。总体目标：老人能通过有效方法减轻疼痛；关节功能有效改善；积极应对疾病造成的身心影响。护理措施1、休息与活动根据老人情况定制休息与活动计划，急性发作期宜限制关节活动，以不负重活动为主2、疼痛护理减轻关节的负重和适当的休息是缓解疼痛的重要措施，疼痛严重者，可采用卧床牵引器限制关节活动。3、用药护理（1）非甾体抗炎药：主要起镇痛作用，缓解后停用，防止用药过度。（2）氨基葡萄糖：可减轻疼痛并修复损伤的软骨。（3）抗风湿药：对保护残存软骨有一定作用，于关节内注射。4、手术护理人工关节置换术后护理因不同部位的关节而有所区别。5、心理护理鼓励老人积极治疗，坚持正确的康复训练，以保持功能和体形。6、健康指导（1）保护关节：指导老人正确的关节活动姿势，动作幅度不宜过大，不加重关节的负担和劳损，注意防潮保暖，防止关节受凉受寒。（2）康复训练指导：指导老人进行各关节的康复训练，通过主动和被动的功能锻炼，防止关节粘连和功能活动障碍。（3）用药指导：指导老人遵医嘱正确用药，