呼吸评定与呼吸康复

市一康复科呼吸评定与呼吸康复呼吸康复的概念呼吸功能障碍的评价方法呼吸康复中的物理治疗技术呼吸康复应用举例—COPD社区康复策略对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用定义呼吸康复概念最大限度地恢复患者的独立功能帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度呼吸康复概念目的COPD患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期患者也可获益呼吸康复概念对象生活质量评价呼吸功能障碍的评价方法肺功能评价六分钟步行试验心肺运动负荷评价呼吸困难评定日常生活活动能力评价康复心理评定肺功能评价阻塞性通气功能障碍指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等典型肺功能特征为FEV1（一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC%(一秒率)↓MVV（最大通气量）明显↓，RV/TLC（残气量/肺总量）↑而VC/FVC（肺活量/用力肺活量）可以正常，病情严重时↓FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是COPD肺功能检查的基本项目肺功能检查广泛应用于COPD的诊断、严重程度判断、预后估计阻塞性通气功能障碍的可逆性测定此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增高的现象判断标准：用药前后FEV1相差15%以上主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断肺功能评价肺功能评价•小气道功能评价•限制性肺功能障碍•弥散功能障碍六分钟步行试验1962年，Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义适应证治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术‘肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛等预测患病率和死亡率六分钟步行试验禁忌证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢限制活动；共济失调；大汗；面色苍白六分钟步行试验试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施六分钟步行试验得到最大摄氧量和无氧阈，为合适的运动强度提供依据了解患者运动时的心血管风险、生理和客观的反应未控制的严重心血管疾病和呼吸系统疾病、全身急性炎症和传染病、血栓性脉管炎、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、精神疾病发作期间或严重神经症、严重运动功能障碍或运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、妊娠晚期或妊娠有合并症者、受检者不能理解运动方式或不配合试验有一定的运动量，需谨慎选择受试者目的禁忌证心肺运动试验（CPET）运动模式功率踏车；运动平板运动试验方案极量递增功率踏车方案极量递增平板方案（改良的Bruce方案）Naughton方案（中重度心肺患者）Steep方案（重度COPD患者）评价指标最大摄氧量（VO2max）血压二氧化碳排出量每分通气量（VE）呼吸交换比率通气受限评价无氧阈值肺部气体交换心脏输出代谢当量（METs）心肺运动试验（CPET）Barthel指数评定（theBarthelindexofADL）基本的评级标准评分结果包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10/15四个功能等级，得分越高独立性越强60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显20分，完全残疾，生活完全依赖40分以上者康复治疗效益最大评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛COPD用的不多日常生活活动能力评价日常生活活动能力评价Barthel指数评定分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短3级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短、无法平卧日常生活活动能力评价COPD患者日常生活能力评定COPD患者日常生活能力评定Borg分级Visualanalogue分级氧消耗图MRC问卷调查基线和过度呼吸困难指数慢性呼吸疾病问卷调查呼吸困难评定改良Borg呼吸困难评分关于最近几天呼吸困难或自我感觉劳累程度的评定呼吸困难评定生活质量评价•生活质量（qualityoflife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受•健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容•身体功能•心理状态•独立生活活动能力•社会关系•环境HRQL量表生活质量（qualityoflife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容•身体功能•心理状态•独立生活活动能力•社会关系•环境圣·乔治呼吸生活质量调查问卷（SGRQ）目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷自我评价形式，患者本人完成包括症状、活动能力、疾病影响三部分计算方法较特殊生活质量评价在肺康复中的作用呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之一，一旦呼吸系统功能出现问题，必然引起心理和行为的变化，产生心理障碍，而心理障碍若得不到及时处理和治疗，就会影响疾病的康复科学客观地了解患者的心理状况，可以为临床康复工作提供依据主要方法•观察法•访谈法•心理测验法•评定量表焦虑/抑郁（HAD）情绪测定表SAS焦虑;SDS抑郁康复心理评定有氧运动呼吸康复中的物理治疗技术呼吸训练胸廓的放松训练体位排痰法力量训练呼吸肌训练呼吸训练1.抗阻呼气训练2.腹式呼吸训练3.深呼吸训练4.局部呼吸训练抗阻呼气训练缩唇呼吸（pushlipbreathing）吸气经鼻；呼气缩唇为吹口哨状，缓慢呼出作用：增加气道阻力，减轻/防止小气道过早闭合目的：改善通气换气，减少肺内残气量吹瓶呼吸发音呼吸吹蜡烛呼吸腹式呼吸（abdominalbreathing）膈肌运动改善异常呼吸模式减少呼吸辅助肌的使用降低呼吸能耗腹式呼吸（abdominalbreathing）仰卧位舒适体位：髋膝轻度屈曲经鼻吸气，隆起腹部；缩唇呼气，收缩腹肌，横隔上抬吸气：呼气≈1:21-2min→10-15min腹式呼吸（abdominalbreathing）步行：短距离→长距离、快速吸气：呼气≈1:2注意节拍腹式呼吸（abdominalbreathing）把握患者的呼吸节律刚开始不要进行深呼吸放松呼吸辅助肌避免憋气、过分减慢呼吸频率量力而行，不引起过度疲劳注意事项深呼吸训练目的：增加肺容量，使胸腔充分扩张方法：经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒，以便有足够时间进行气体交换，并使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张；配合缩唇呼吸技术将气体缓慢呼出，使气体充分排出。避免过度耸肩。局部呼吸训练目的：针对某些区域可能出现换气不足，对肺部特定区域进行扩张训练。方法：治疗师或患者把手放于需加强呼吸训练的部位，嘱患者深呼吸，吸气时在胸部局部施加压力。胸廓的放松训练1.肋间肌松动术2.胸廓松动术3.胸部放松术4.呼吸体操胸廓的放松训练1肌张力升高的因素2肌张力升高的症候3放松法的目的•气道痉挛•心率↑、血压↑•呼吸频率↑•胸廓/脊柱的柔软性↓•呼吸的做功增加•患者表现过度紧张(动作僵硬，呼吸辅助肌紧张)•关节的柔软性降低（肌张力↑，胸廓肩胛带活动受限）•循环系统损坏（手足出汗，主诉发冷或头痛）•去除精神、肉体的紧张•减轻疼痛•增大胸廓活动性•缓解呼吸辅助肌的紧张胸部放松术胸廓的放松训练肋间肌松动术胸廓松动术仰卧位，治疗师一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相邻肋骨处固定。在呼气时捻揉，吸气时去除压迫，放松地进行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行伸张。增加肋锥关节的可动性。仰卧位，治疗师一手放于肩下，手腕固定肩关节，另一手放置于骨盆处，使患者上半身向上活动。胸廓的放松训练Jacbsonprogressiverelaxation1、足部的放松2、腰部和背部胸廓的放松训练4、肩胛带3、手腕部手掌向下，做握拳的动作用力握拳，向床面压手掌张开，腕关节用力背屈胸廓的放松训练5、颈部胸廓的放松训练放松体位舒适放松的体位，使全身肌肉放松前倾位可以增大横隔的收缩易改善呼吸困难呼吸体操侧颈部伸展•慢慢地将头部往一侧倾斜•保持10秒•重复2-3次•向另一侧重复旋转肩部•将手放置肩部•慢慢地做向前或向后画圆•每个方式重复5次伸展胸部•将双手放置后部，尽可能伸展手•保持20秒•重复2-3次呼吸体操伸展肩部•用一只手轻轻拉动另一边肘部，直到有拉伸感•保持20秒•重复2-3次伸展三头肌•轻轻提拉肘部，直到感到拉伸感•保持20秒•重复2-3次倾斜拉伸•将一只手臂伸直在头上，向一边倾斜•保持20秒•重复2-3次呼吸体操股四头肌拉伸•将脚拉到臀部前直至大腿有拉伸感•保持20秒•重复2-3次腘绳肌伸展•把脚放于某物上，身体慢慢向前倾斜，直至大腿后部有拉伸感•保持20秒•重复2-3次伸展小腿•把手放在墙上或凳子上•慢慢向前倾斜，直到大腿前部有拉伸感•保持20秒•重复2-3次排痰训练适应证•痰多不能咳出痰量多、粘稠、多存在于末梢部位；重度通气障碍、气管切开、疼痛等•避免体力过度消耗体质弱，自行排痰易给体力造成很大负担，消耗能量•尽可能完全将痰咳出支气管内长期潴留分泌物不能完全排清注意事项排痰时间不易过长，分泌物少时2次/天，多时3-4次/天，总共不多于40min，宜饭前进行禁忌证•明显的呼吸困难、高热•近期脊柱损伤及不稳定•严重心脏病、高血压•近期肋骨骨折及严重的骨质疏松排痰训练体位引流•利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出•根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流•频率视分泌物多少而定•有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁•治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30-45s，患者可自由呼吸•叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动•嘱患者咳嗽以排痰胸部叩击与震颤•深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布•关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压•声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外咳嗽训练净化呼吸道改善肺通气，去除气道上的分泌物潴留，减轻空气在气道中的流通障碍，减轻细菌繁殖呼吸肌训练•用抗阻呼吸器（具有不同直径的内管来调节阻力）•在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力•开始练习3～5分钟，一天3～5次，以后增加至20～30分钟增强吸气肌增强腹肌改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难•患者取仰卧位