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内科第一篇呼吸1慢性支气管炎1）诊断：临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。2）分型(l)单纯型(2)喘息型3）分期(l)急性发作期(2)慢性迁延期(3)临床缓解期3慢性支气管炎中医治疗1）实证（多见于急性发作期）(l)风寒犯肺证----治法：宦肺散寒，化痰止咳。----方药：三拗汤加减。(2)风热犯肺证----治法：清热解表，止咳平喘----方药：麻杏石甘汤加减。(3)痰浊阻肺证----治法：燥湿化痰，降气止咳-----方药：二陈汤合二子养亲汤。(4)痰热郁肺证----治法：清热化痰，宣肺止咳。----方药：桑白皮汤加减(5)寒饮伏肺证----治法：温肺化饮，散寒止咳。----方药：小青龙汤加减。2）虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）(l)肺气虚证----治法：补肺益气，化痰止咳。----方药：补肺汤加减。(2)肺脾气虚证----治法：补肺健脾，止咳化痰。----方药：玉屏风散合六君子汤。(3)脯肾阴虚证----治法：滋阴补肾，润肺止咳。----方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。4慢性肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心功能衰竭的一类疾病。5支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏史心脏病史、冠心病、风心病史症状呼气性的呼吸困难：反复发作的喘息，咳嗽，咳痰，少量白色粘液痰混合型呼吸困难(端坐呼吸、劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难）咳大量的粉红色泡沫样痰体征两肺布满哮鸣音两肺底湿罗音，少量哮鸣音X线肺气肿心脏扩大，肺出血治疗可用氨茶碱、肾上腺素、禁用吗啡可用氨茶碱、吗啡，禁用肾上腺素6支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。主要症状有慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血。7呼吸衰竭可分为I型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭分别给予高浓度吸氧和给予持续低浓度给氧8细菌性肺炎的病理变化分四期（充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期）：充血期，表现为肺组织充血、扩张、水肿和浆液性渗出：红色肝变期，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；灰色肝变期，大量白细胞纤维蛋白渗出；消散期，纤维蛋白性渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。9肺炎球菌肺炎的症状(l)寒战、发热起病急，寒战，高热，数小时内体温可达39℃以上，下午或傍晚达高峰，或呈稽留热，约持续一周。(2)胸痛炎症波及胸膜可见患侧胸部刺痛(3)咳嗽、咯痰咳嗽轻重不等，咳少量白色泡沫痰，痰渐黏稠呼吸困难呼吸浅快，病情严重时影响气体交换其他可见胃纳锐减、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等消化道症状。9西医认为针对病原菌选用有效抗生素治疗是肺炎治愈的关键。10结核菌培养常作为结核病诊断的金标准。11结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核12肺结核分类及特点(1)原发型肺结核结核菌初次侵入机体即感染发病成为原发型肺结核，可自愈，多见于少年儿童。(2)血行播散型肺结核多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致(3)继发型肺结核多为成年患者，起病缓慢，病程长，容易反复(4)结核性胸膜炎结核菌经淋巴管逆行到达胸膜可有胸腔积液(5)其他肺外结核结核菌随血液播散至其他脏器，形成结核性脑膜炎骨结核(6)菌阴肺结核3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核称为菌阴性肺结核13抗结核化疗的基本原则应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。14霍纳(Horner)综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常。第二篇循环1心力衰竭(HF)是由于各种原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合2前负荷容量负荷后负荷压力负荷1左心衰竭临床表现（以肺淤血及心排血最降低至器官低灌注等临床表现为主）1）症状(1)呼吸困难①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。(2)咳嗽、咯痰、咯血(3)其他心排血量减少，器官、组织灌注不足可引起乏力、疲倦、头昏、心慌症状。2）体征(l)肺部湿性哕音多见于两肺底部，与体位变化有关。(2)心脏体征慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉等。2洋地黄制剂治疗心力衰竭(l)适应证心力衰竭是其主要适应证，尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者；对甲亢、贫血性心脏病、维生素B1缺乏性心脏病及心肌病、心肌炎所致心力衰竭疗效欠佳(2)禁忌证窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β一受体阻滞剂）合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。(3)不良反应洋地黄制剂的主要不良反应包括：①心律失常：期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞，以室性期前收缩最常见②胃肠道症状：厌食、恶心和呕吐③神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱。3心力衰竭------阳虚水泛证证候：心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。治法：温阳利水。方药：真武汤加减。4高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。根据目前采用的国际统一标准，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg;就可以确定为高血压.高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。6高血压西医治疗高血压病的治疗，首先要全面评估病人是否存在危险因素，然后确定高血压的危险度，再给予治疗。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。低度危险组以改善生活方式的非药物治疗为主。半年后无效，再以药物治疗。中度危险组治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高度危险组必须药物治疗。极高危险组必须尽快给予强化治疗。7高血压的药物治疗1.利尿剂(l)噻嗪类①氢氯噻嗪，每次12.5~25mg，每日l~2次，口服；(2)袢利尿剂呋塞米，20~40mg/次，1.2次/日。2.β受体阻滞剂①美托洛尔，每次25—50mg，2次/日②阿替洛尔，每次50~l00mg3.钙离子拮抗剂①硝苯地平，每次5~l0mg，每日3次；4.血管紧张素转换酶抑制剂①卡托普利，每次12.5~50mg,2-3次/日②依那普利：每次10~20mg，每H2次5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂①氯沙坦，每次25~l00mg，每日1次；6.α受体阻滞剂①哌唑嗪，每次0.5~2mg，3次/日8冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。9冠心病的主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊，血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见。若病情进一步发展，瘀血闭阻心脉，则心胸卒然大痛，痛不可自止，而发为真心痛；如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可发为心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，可出现喘咳、水肿。10心绞痛的诊断1）诊断要点根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。发作时典型的心电图改变有助于诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图，或做心电图负荷试验以及动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛时亦可确诊。诊断有困难者可行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。2）分型(1)稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛。心绞痛由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。心绞痛发作的性质在1~3个月内无改变，即疼痛发作频率大致相同，疼痛的部位、性质、诱因的程度、持续时间、缓解方式无明显改变。(2)不稳定型心绞痛主要包含以下亚型：①初发劳力性心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛。②恶化劳力性心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级加重I级以上并至少达到Ⅲ级，硝醵甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。④梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。11室颤是急性心肌梗死早期主要的死因。12治疗心力衰竭（主要是治疗急性左心衰竭）①利尿剂；②静脉滴注硝酸甘油，由l0ug/min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10%~15%，但不低于90mmHg；③尽早口服ACEI;④肺水肿合并严高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。从l0ug/min开始，根据血压调整剂量；⑤洋地黄制剂在发病24小时内应尽量避免使用。在合并快速心房颤动时，可用毛花苷丙或地高辛减慢心室率；⑥急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气。13二尖瓣狭窄的体征(l)视诊重度二尖瓣狭窄可见“二尖瓣面容”，两颧紫红色，口唇轻度发绀；儿童期发生二尖瓣狭窄，可见心前区隆起。(2)触诊明显右心室肥厚者心尖搏动弥散、左移，胸骨左缘3~4肋间右心室收缩期抬举性搏动，心尖区可触及舒张期震颤。(3)叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。(4)听诊心尖区舒张中、晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，较局限，左侧卧位明显，用力呼气或体力活动后更清楚。(5)其他体征右心衰竭出现颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿、腹水和发绀等。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全可有肝脏搏动。14风心病并发症:心律失常以心房颤动最常见，房颤约占风心病患者的30%~40%，尤其是二尖瓣,狭窄和左房明显扩大者。房性早搏为房颤的前奏，开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤形成后可诱发或加重心衰，又可形成心房内血栓，引起动脉栓塞。15病毒性心肌炎是指病毒感染引起的以心肌非特异性炎症为主要病变的心肌疾病，有时可累及心包和心内膜。第三篇消化1消化性溃疡的特点:多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：1）慢性反复发作，发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性，多在冬春和秋冬之交发病；2）病程长，几年到几十年不等；上腹疼痛有节律性，多与进食有关。临床表现1）症状本病临床表现不一，少数患者无任何症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。上腹疼痛为主要症状，可表现为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛，一般能忍受，部位多位于中上腹，也可出现在胸骨剑突后，甚或放射背部，能被制酸药或进食所缓解。节律性疼痛是消化性渍疡的特征之一，大多数DU患者疼痛好发于两餐之间，持续不减直至下次进食后缓解，有午夜痛；GU节律性不如DU有规律，常在餐后l小时内发生疼痛。疼痛常持续数天或数月后缓解，继而又复发。可伴有烧心、反胃、反酸、暖气、恶心等非特异性症状。2)体征缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数有上腹部局限性压痛。3)并发症(l)上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，约10%~20%消化性溃疡以出血