抗痛风药

抗痛风药门诊西药房吴利利•关于痛风病•抗痛风药的分类•代表药•药物的不良反应与预防•小结痛风病•痛风是一个常见的风湿病，古时候称为“帝王病”或“富贵病”。痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种疾病，典型表现为关节红肿、畸形及痛石形成等不适。痛风的发病情况•痛风是一个世界性的常见疾病，在欧洲和美国，痛风患病率占0.13—1.37%。随我国经济的发展和人民生活水平提高，我国的痛风发病渐增多，痛风总的患病率为0.84%。痛风是怎样形成•痛风也是代谢性疾病，痛风形成的根本原因是血液中尿酸过高。•人体的尿酸增高有几种原因：一是外源性，由于吃进过多含嘌呤的食物，如肉类、动物内脏、脑组织、海鲜、饮酒等。二是内源性机体合成尿酸增多。三是肾病时出现肾能减退导致尿酸排泄减少。过多的血中尿酸盐积于关节腔内组织，发生急性炎症反应，临床上表现为痛风。痛风的易患因素•（1）痛风是“重男轻女”的疾病，男性多于女性，约95%的痛风发生在男性，女性占5%，这与女性体内雌激素能促进尿酸排泄有关。（2）60%以上痛风的发病高峰年龄为40～55岁。•（3）肥胖患者痛风发病率高，国外报道，痛风病人60～70%是肥胖型。•（4）有明显遗传倾向。据西方统计，患痛风的后代中，痛风发病率50-60%，而普通人的痛风发病率仅为0.3%（5）经常进食高嘌呤饮食（如酒、动物内脏、海鲜）者痛风发病率高。抗痛风药的分类•抗痛风药根据其作用机制可分为五类:•①抑制粒细胞浸润药,如秋水仙碱;•②抑制尿酸生成药,如别嘌呤醇;•③促进尿酸排泄药,如丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等;•④非甾体抗炎药,如吲哚美辛、保泰松、萘普生、布洛芬等;•⑤促肾上腺皮质激素或糖皮质激素类,如强的松.代表药•秋水仙碱•本品作用机制：和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。本品不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用。•【临床应用】治疗痛风性关节炎的急性发作，预防复发性痛风性关节炎的急性发作。•秋水仙碱：静脉注射（仅限于禁食患者，如手术后的痛风发作)•用于急性痛风发作和口服用药胃肠道反应过于剧烈者。•用法：秋水仙碱2mg,溶于10ml生理盐水，缓慢注射（注射时间不短于5min），如病情需要，隔6h后可再给予1mg,一般24h总剂量应控制在3mg以内。但应注意：如果静脉注射时药液外漏，则可引起组织坏死，应严加防范。•秋水仙碱：口服。•1.急性期：成人常用量为每1～2小时服0.5～1mg（1-2片），直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐。达到治疗量一般为3～5mg（6-10片），24小时内不宜超过6mg（12片），停服72小时后一日量为0.5～1.5mg（1-3片），分次服用，共7天。•2.预防：一日0.5～1.0mg（1-2片），分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。•【禁忌症】禁用于骨髓增生低下、肝肾功能不全者、妊娠期妇女和2岁以下儿童。•【不良反应】本品不良反应与剂量大小有明显相关性，口服较静脉注射安全性高。早期不良反应常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，发生率可达80%,严重者可造成脱水及电解质紊乱等表现。长期服用可见严重的出血性胃肠炎或吸收不良综合征，还有肌神经病变。苯溴马隆•本品属苯骈呋喃衍生物，为强力促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。•【临床应用】适用于反复发作的痛风性关节炎伴高尿酸血症及痛风石患者。•【用法用量】每次25-50mg，每日一次，餐后服用，剂量渐增，连用3-6个月。•【不良反应】可见胃肠道反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。少数患者可出现粒细胞减少。很少发生皮疹、发热。•【注意】（1）服用本品时应保证每日约2000ml的饮水或碱化尿液。•（2）服用本品的过程中如有痛风性关节炎急性发作，可加用非甾体抗炎药。•【药物相互作用】阿司匹林、吡嗪酰胺能减弱本品作用。别嘌醇•本品是抑制尿酸合成的药物。本品及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。也有助于痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。本品亦通过对次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转换酶的作用抑制体内新的嘌呤的合成。•【临床应用】•①原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症；•②反复发作或慢性痛风者；•③痛风石；•④尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病；•⑤有肾功能不全的高尿酸血症。•【用法用量】•口服（1）成人常用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。•（2）儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次。剂量可酌情调整。•【不良反应】停药后一般均能恢复正常。（1）皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。如皮疹广泛而持久，及经对症处理无效，并有加重趋势时必须停药。（2）胃肠道反应：包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等。（3）白细胞减少，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药。（4）其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。（5）国外曾报道数例患者在服用本品期间发生原因未明的突然死亡。•【注意】（1）服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。（2）肾功能不全的患者可使别黄嘌呤体内蓄积，使本品的不良反应增多。（3）可引起过敏性肝坏死、胆管周围炎等，常见于用药后3-4周，应予注意。也可致血液系统异常和骨髓抑制。（4）慎用于肝功能损害者及老年人。新型抗痛风药：非布索坦•非布索坦是一种全新高效的非嘌呤类黄嘌呤氧化还原酶选择性抑制剂,通过抑制XOR来抑制次黄嘌呤生成黄嘌呤,从而抑制尿酸形成,因此能有效地降低痛风病人体内的尿酸水平,改善痛风患者的症状,而且它在治疗浓度时并不会抑制嘌呤、嘧啶合成和代谢过程中的其它酶。对那些肝功能或者肾功能有低2中度损害的患者来说,服用非布索坦仍然很安全,并不需要调整剂量。非甾体抗炎药•常用药物：双氯芬酸50mg，每天2～３次,75～150mg/d。布洛芬0.3g，每日2次。美洛昔康：7.5～15mg/d，分1～2次服用。塞来昔布（选择性COX-2抑制剂)：200mg，qd-bid。依托考昔（选择性COX-2抑制剂)：120mg，qd。•注意:一是疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；二是注意服法，口服药可在进食同时或饭后立即服用，以减少对胃肠道刺激；三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。糖皮质激素泼尼松口服0.5～1mg/(kg·d），3～7后迅速减量或停用，疗程不超过2周。ACTH50U溶于GS中缓慢静滴，可同时口服秋水仙碱1～2mg/d,防止停药后“反跳”。药物的不良反应与预防•抗痛风药的不良反应发生率较低,常见的不良反应有过敏反应、胃肠反应等,偶见的有肌无力、周围神经病变、胃溃疡、肝肾功能损害等,罕见的有造血功能抑制、肝坏死等。•抗痛风药的不良反应发生率较低,容易被临床医生及患者自己所忽视,针对这一特点,建议应用抗痛风药时要做好不良反应的防治工作:①一旦出现过敏反应,应立即停药;②抗痛风药易引起恶心、呕吐等胃肠反应,几天后自动恢复正常;③抗痛风药可造成肝损害,应同时使用护肝药;•④秋水仙碱可导致可逆性的维生素B12吸收不良,导致巨幼红细胞性贫血,应及时补充维生素B12⑤别嘌醇、丙磺舒可引起骨髓抑制,应定期检查全血细胞,必要时补充升白或红细胞药。肝功能不全禁用秋水仙碱、丙磺舒;肾功能不全禁用丙磺舒;慎用:秋水仙碱、苯溴马隆;老人慎用秋水仙碱、丙磺舒;儿童应减量使用;孕妇及哺乳期妇女禁用秋水仙碱、别嘌醇。小结•痛风是一个终身疾病，不能根治，可以控制或减少发作，分为痛风急性发作、间隙期及无症状高尿酸血症治疗。痛风急性发作期：1、需卧床休息、鼓励患者多饮水,不食用高嘌呤食物。2、选用非甾体抗炎药如消炎痛、双氯酚酸钠口服或外用。•3、激素对用止痛药不好可选用。4、秋水仙碱对痛风效果较好，但由于其副作用大而少用。5、中药不仅有降血尿酸作用，对缓解关节肿痛有较好效果。•6、口服小苏打。•痛风间隙期在急性痛风发作之前,病人无关节肿痛,治疗目的有两个：•一是维持血尿酸水平，如患者血尿酸增高，可用降低尿酸药物（别嘌呤醇)。•二是预防痛风急性发作。•无症状高尿酸血症:大部分患者不发展为痛风，多数患者只需饮食控制，不需服降尿酸药。如患者血尿酸500μmol/L，可口服降尿酸药。•牢记十二字原则“管住嘴、减体重、多饮水、勤运动”，可减少痛风复发。参考文献•[1]P.卡尔森.病理生化学[M].科学出版社.1984.•[2]南京药学院.药物化学[M].人民卫生出版社.1978.•[3]吴立军.天然药物化学[M].人民卫生出版社.2003.•[4]周广宇.抗痛风药的作用机制与分类[J].中国社区医师.2002.•[5]伍小云,胡艾希.非布索坦(febuxostat)[J].中国药物化学杂志,2009,(04)