甲状腺护理查房-(1)

甲状腺肿瘤护理普通外二科杜艳芳护理查房分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：温丽勤女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于2016年3月9日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要术前健康教育手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5.有出血的危险：护理诊断/相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关。护理措施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。甲状腺手术病人护理6.有体温升高的危险：护理诊断/相关因素与术后感染及出现甲亢危象有关。预期目标（1）病人的体温保持在正常范围内（2）病人/家属能说出体温过高的早期表现。护理措施（1）密切观察体温、脉搏、血压的变化，保持环境温度稳定（2）如有体温升高的迹象，应迅速进行物理降温，吸氧并报告医生，给予药物激素，碘剂，以免甲亢危象的发生。健康宣教心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。健康宣教治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.健康宣教饮食护理1.饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。2.手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。健康宣教3.甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。4.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结