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学号：20103118011213664049121教师资格认定申请表姓名李媛媛工作单位陕西师范大学户籍所在地西安市雁塔区明德门派出所申请资格种类高级中学教师资格填表日期2012年5月11日中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1.取得过某种教师资格2.被撤销过教师资格3.其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名李晓性别女2寸近期正面彩色证件照民族汉族政治面貌中共预备党员出生日期1990年10月1日出生地xx省xx县毕业学校陕西师范大学所学专业地理科学最高学位学士最高学历本科现从事职业专业技术职务通讯地址陕西师范大学新68号信箱邮编710062联系电话02985310325电子邮箱地址jyzx@snnu.edu.cn申请任教学科（课程）地理身份证号码632XXX19901001009X本人简历（从中学开始填写）时间单位职务证明人2002.9-2005.7Xx初级中学学生李平2005.9-2008.7xx高级中学学生李平2008.9-2012.7陕西师范大学学生张亮思想品德鉴定意见良好身体和健康状况良好普通话水平达标教师资格考试成绩教育基础理论知识考试成绩教育学合格教育政策法规合格教育心理学合格教师职业道德合格教师专业技能考试成绩合格组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见同意公章年月日教师资格认定机构意见同意认定高级中学教师资格公章年月日教师资格证书号码备注