EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理

精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理审批编号：466,893.022到期日：2018年8月16日仅供医疗专业人士参考Xxx教授Xxx医院精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理晚期NSCLC患者检测先行EGFR突变患者一线TKI选择策略EGFR突变患者TKI治疗进展后再次检测的重要性精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理晚期NSCLC患者检测先行EGFR突变患者一线TKI选择策略EGFR突变患者TKI治疗进展后再次检测的重要性NSCLC的精准治疗经历了3个阶段1.FukuokaM,etal.JClinOncol.2003Jun15;21(12):2237-46.2.KrisMG,etal.JAMA.2003Oct22;290(16):2149-58.3.ThatcherN,etal.Lancet.2005Oct29-Nov4;366(9496):1527-37.4.ShepherdFA,etal.NEnglJMed.2005Jul14;353(2):123-32.5.KimES,etal.Lancet.2008Nov22;372(9652):1809-18.6.GiacconeG,etal.JClinOncol.2004Mar1;22(5):777-84.7.HerbstRS,etal.JClinOncol.2004Mar1;22(5):785-94.8.GatzemeierU,etal.JClinOncol.2007Apr20;25(12):1545-52.9.HerbstRS,etal.JClinOncol.2005Sep1;23(25):5892-9.10.CappuzzoF,etal.LancetOncol.2010Jun;11(6):521-9.分水岭20012004200520162008非选择人群以OS为终点临床试验：巨大人群，靶向治疗获益不明显•IDEAL1&21-2•ISEL3•BR214•INTEREST5•INTACT1&26-7•TALENT8•TRIBUTE9•SATURN10IPASS全球首个优势人群靶向治疗研究11以突变选择人群以PFS为终点,临床试验：相对较小的人群，靶向治疗获益明显•NEJ00212•WJOG340513•OPTIMAL14•EURTAC15•ENSURE16•LUX-Lung317•Lux-Lung618•CONVINCE19从临床选择走向精准治疗11.MokTS,etal.NEnglJMed.2009Sep3;361(10):947-57.12.MaemondoM,etal.NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2380-8.13.MitsudomiT,etal.LancetOncol.2010Feb;11(2):121-8.14.ZhouC,etal.LancetOncol.2011Aug;12(8):735-42.15.RosellR,etal.LancetOncol.2012Mar;13(3):239-46.16.WuYL,etal.AnnOncol.2015Sep;26(9):1883-9.17.SequistLV,etal.JClinOncol.2013Sep20;31(27):3327-34.18.WuYL,etal.LancetOncol.2014Feb;15(2):213-22.19.ShiYK,etal.2016ASCOAbstract9041.IPASS证明EGFR基因突变比组织学类型更重要，开启肺癌精准治疗新时代卡铂(AUC5或6)紫杉醇200mg/m2每3周方案**入组患者•IIIB/IV期NSCLC•具有可测量病灶•既往未接受化疗•年龄≥18岁•腺癌•不吸烟或少吸烟*•生存预期≥12周•PS0-2终点主要终点：PFS(非劣效性)次要终点-缓解率-总生存-生活质量-疾病相关症状-安全性和耐受性探索性终点-生物标记物吉非替尼250mg/d新英格兰医学杂志2009年全文发表*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟≥15年和吸烟≤10包年**最大6个周期；吉非替尼进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗MokTS,etal.NEnglJMed.2009Sep3;361(10):947-57.IPASS开启了EGFR-TKI的肺癌精准医学时代MokTS,etal.NEnglJMed.2009Sep3;361(10):947-57.048121620240.00.20.40.60.81.0无进展生存概率时间(月)EGFR突变型：HR=0.48;;95%CI:0.36-0.64;P0.001EGFR野生型：HR=2.85;95%CI:2.05-3.98;P0.001吉非替尼EGFRM+(n=132)吉非替尼EGFRM-(n=91)卡铂/紫杉醇EGFRM+(n=129)卡铂/紫杉醇EGFRM-(n=85)2010-2011NCCN指南发生重大变更体力状态优先组织学+EGFR基因突变检测优先NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)Non-SmallCellLungCancer.Version1.2010.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)Non-SmallCellLungCancer.Version2.2011.十项随机对照研究奠定了EGFR-TKI在EGFR敏感突变患者中的一线治疗地位研究分组N(EGFRm+)ORR(%)ORRP值中位PFS(月)PFSP值IPASS吉非替尼卡铂/紫杉醇26171.247.30.0019.56.30.001First-SIGNAL吉非替尼顺铂/吉西他滨4284.637.50.0028.06.30.086W3405吉非替尼顺铂/多西他赛17262.132.20.00019.26.30.0001NEJ002吉非替尼卡铂/紫杉醇23073.730.70.00110.85.40.001OPTIMAL厄洛替尼卡铂/吉西他滨16583360.000113.14.60.0001EURTAC厄洛替尼含铂两药17464180.00019.75.20.0001LUX-Lung3阿法替尼顺铂/培美曲塞34569.144.30.00111.16.90.0004LUX-Lung6阿法替尼顺铂/吉西他滨36466.923.00.000111.05.60.0001ENSURE厄洛替尼顺铂/吉西他滨21762.733.60.000111.05.50.0001CONVINCE埃克替尼培美曲塞/顺铂28564.833.80.001298d219d0.0081.LeeDH.PharmacolTher.2017Jun;174:1-21.2.ShiYK,etal.2016ASCOAbstract9041.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)Non-SmallCellLungCancer.Version1.2013.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)Non-SmallCellLungCancer.Version4.2016.2013-2016NCCN指南检测的发展不被常规推荐检测已经成为必须EGFR突变和ALK检测不被常规推荐，除非不吸烟和小标本腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC：应进行EGFR突变和ALK检测应该进行EGFR突变和ALK检测尤其在非吸烟人群或小标本或混合病理类型的标本中众多权威指南推荐应优先进行EGFR基因突变检测EGFR敏感突变/ALK融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行所有腺癌患者及鳞癌优势人群*均建议进行EGFR检测推荐晚期肺腺癌及腺鳞混合型患者都进行EGFR检测晚期非鳞癌和不吸烟/既往少量吸烟的优势鳞癌患者都应进行EGFR检测*鳞癌优势人群指不吸烟或小标本或腺鳞混合型组织1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2017.V1.2.NSCLCNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)Version8.2017.3.LeighlNB,etal.JClinOncol2014;32:3673-3679.4.MastersGA,etal.JClinOncol2015;33:3488-3515.5.NovelloS,etal.AnnOncol2016;27(Supple5):v1-v27.精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理晚期NSCLC患者检测先行EGFR突变患者一线治疗策略EGFR突变患者TKI治疗进展后再次检测的重要性目前临床上的EGFR-TKI通用名称吉非替尼厄洛替尼埃克替尼阿法替尼化学名吉非替尼厄洛替尼埃克替尼NA生产厂家阿斯利康罗氏贝达勃林格殷格翰分子式C22H24ClFN4O3C22H23N3O4HClC22H21N3O4HClC32H33ClFN5O11分子量446.90429.9427.88718.1T1/2(小时)4836.26-822.3-47.1治疗窗225-700mg/d100-150mg/d300-1875mg/dNACYP代谢酶系的影响CYP3A4,2D6CYP3A4/5，CYP1A2CYP2C19并非CYP代谢酶系的抑制剂或诱导剂(体外研究)oNNNHNooClFNNHNNiJ,ZhangL.ChinMedJ(Engl).2016Feb5;129(3):332-40.KeatingGM.Drugs.2014Feb;74(2):207-21.EngleJA,KolesarJM.AmJHealthSystPharm.2014Nov15;71(22):1933-8.ChenX,etal.PLoSOne.2014May16;9(5):e95897.吉非替尼®完整处方资料2015版.厄洛替尼完整处方资料2013版.审批编号：326,722.022一代EGFR-TKI敏感突变疗效比较审批编号：326,722.022埃克替尼CONVINCE研究III期，开放，随机研究(CONVINCE,NCT01719536)研究中心：中国18家中心，入组标准：−组织学证实的肺腺癌−19/21EGFRmutation−未经治疗N=148N=148审批编号：326,722.022埃克替尼CONVINCE研究森林图结果针对21突变埃克替尼与化疗疗效相当！吉非替尼安全性良好LUX-Lung7：吉非替尼组严重不良事件发生率低%11405101520严重不良事件(%)阿法替尼(n=160)易瑞沙(n=159)严重不良事件发生率(%)ParkK,etal.LancetOncol.2016;17(5):577-589.NCCNGuidelines®Non-SmallCellLungCancerVersion6.2017.EvidenceBlocksTM.NovelloS,etal.AnnOncol2016;27(Supple5):v1-v27.支修益等.中华肿瘤杂志2015;37(1):67-78.MastersGA,etal.JClinOncol2015;33:3488-3515.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2017.V1.阿法替尼吉非替尼疗效安全性证据质量证据一致性药物经济性54321疗效安全性证据质量证据一致性药物经济性54321吉非替尼获得NCCN疗效五星，安全性四星推荐1吉非替尼半衰期长，一天一片，治疗方便100806040200依从性(%)83.291.4P0.001一项纳入8个研究、11,485例观察事件的荟萃分析显示，每日一次给药的依次性显