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长沙市临床检验质控手册长沙市临床检验质量控制中心1--长沙市临床检验质量手册前言《长沙市临床检验质控手册》（以下简称《手册》）是长沙市临床检验质量控制中心根据国家卫生计生委《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）》、湖南省卫生计生委《三级综合医院评审标准和考核办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《医疗废弃物管理条例》等法律、法规、标准和相关文件精神结合临床检验专业的特点，由长沙市临床检验质量控制中心组织专家起草制定。制定和实施《手册》的目的是为了进一步规范本市各级医疗机构临床检验工作，提高临床检验质量，确保医疗安全，更好的为临床和患者服务。本《手册》内容包括：检验科员工职业道德规范、检验科岗位职责、检验科规章制度、临床检验工作质量标准。《手册》中的检验科岗位职责、检验科规章制度可根据各级医院检验科自身情况增减或修订。长沙市临床检验质控中心将组织各医疗机构培训学习《手册》内容，使检验人员了解质量标准的内涵和意义，自觉以质量标准为准绳，规范自身行为。长沙市临床检验质控中心将根据《手册》的质量标准进行督查、通报和反馈，对存在的问题提出整改要求，并将督查情况呈报市卫生计生委医政医管处。本《手册》由长沙市临床检验质控中心负责解释。根据医学检验的发展，长沙市临床检验质控中心将对《手册》内容进行及时更新和修正。2--长沙市临床检验质量手册第一章检验科员工职业道德规范一、实验室员工应遵纪守法。二、实验室员工应认真负责，做好本职工作，掌握专业技能，熟悉专业技术和理论知识。三、实验室员工应尊重患者的权利和利益，满足患者的合理要求。四、实验室员工应对所有患者提供同质服务，不得歧视患者。五、实验室员工应对患者信息保密，尊重患者隐私。六、实验室员工不得收受患者或其家属的礼品、礼金或其它馈赠；不得向患者或申请人提出份外要求；不得刁难患者或申请人。七、实验室员工在工作中不应与患者、家属、申请人等发生口角，更不允许打架斗殴。如有冲突，当事人应尽量回避，由实验室负责人出面处理。八、实验室员工不得利用职权对自己的亲友熟人进行特殊安排，如插队、减免收费等。九、实验室员工不得弄虚作假，例如作假数据、假报告、开假证明等。十、实验室员工不得私自在外单位兼任与本职工作有关的职务，或经营与本职工作有关的业务。十一、实验室员工不得私自联系生产商或供应商、推销医疗检验产品并从中牟取个人利益。第二章检验科岗位职责一、检验科科主任/副主任职责1.在院长领导下，负责本科检验、教学、科研、继续教育及行政管理工作。2.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。3.组织制定检验科工作计划、科研规划和科室发展规划，并组织实施、督促，定期总3--长沙市临床检验质量手册结、汇报、调整。4.批准人员培训计划，提出升调、奖惩意见。5.主持、策划建立质量管理体系，制定、实施并监控检验科的服务和质量改进标准，批准与质量管理有关的文件，并组织实施和监控。实施每年的质量管理体系管理评审。6.制定各项质量保证措施并监督实施，指导或参与全程质量控制，定期召开质控分析讨论会。7.经常检查科室执行消毒技术规范、消防安全、生物安全的情况。8.督查员工执行各项规章制度和技术操作规程并给予记录。9.负责员工的轮换、值班、考勤等各项工作的安排。10.参加部分检验工作，指导开发适合于临床的新项目、新技术。11.不断完善设备管理措施，做好试剂、耗材管理工作，并审核采购申请。12.在工作中贯彻以临床和患者为中心的服务理念。负责本科人员的思想品德、医德医风、职业道德教育，组织学习国家及卫生行政部门发布的法律、法规。13.批准内审组成员及内审组长名单，批准内审年度计划和内审实施计划。14.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，并做好与相关职能科室的协调工作。处理患者的投诉、要求或意见，对重大申诉处理的有关事项进行审批并报告。副主任协助科主任完成科主任的职责；当科主任不在时，代理科主任职责；完成主任交给的其他工作。二、专业组组长职责1.在科主任的领导下，全面负责本组工作。2.负责安排并参与本组的检验工作，监督指导本组人员按质量管理体系文件要求完成各项任务。3.组织本组人员完成室间质评活动，做好室内质控、仪器的校准及比对工作。4.严格执行急诊检验及危急值的报告制度，并落实报告单的审核制度。5.负责本组的月医疗质量讲评工作。6.负责组织本组新项目的开展。7.负责申报、申领试剂、质控品及耗材并在使用中保证其质量。8.协助综合管理组组长，对本组人员执行各项保密措施进行监督检查。9.认真做好本组仪器设备的使用、维护和记录工作。10.具体负责本组生物安全等安全管理工作。做好标本的保存工作，对组内标本或超过保存期的标本严格按照有关程序进行处理。11.负责对本组检验工作不符合项进行调查分析，采取纠正措施。4--长沙市临床检验质量手册12.提出设施和环境配置的要求，并对设施和环境进行日常管理。13.负责区域内的环境卫生，保持实验场所的清洁、整齐、安静。14.具体负责本组工作人员的工作安排。15.负责本组检验项目的依据标准的跟踪。16.加强与临床科室联系，及时反馈信息，改进工作，提高管理水平。三、科室秘书职责1.在科室主任领导下，作好科室行政秘书管理工作。2.传达会议通知和会议精神，做好会议记录。3.认真做好科室日常工作的登记和管理并不定期汇报。4.负责科室文件、信函的领取、发送、整理、保管工作。5.承办科室主任交办的其他工作。四、生物安全管理工作小组组长职责1.组织协调实验室实施《实验室安全管理手册》的各项工作；拟定贯彻《实验室安全管理手册》的实施办法、工作规则、计划方案等。2.审定实验室实施《实验室安全管理手册》的内部工作分工、运行机制、管理体系建设和保障措施的方案。3.审定有关备案登记、监督检查、预警应急等管理制度、重大监管行动的实施方案或工作计划。4.与相关组室建立联系沟通和协调机制，组织协调将重大问题提交科主任研究审议；遇紧急情况，负责与医院有关部门联系沟通,处理有关事宜。五、实验室生物安全负责人职责1.定期对实验室进行安全自查。2.定期对实验室工作人员进行生物安全培训。3.定期对生物安全危害进行评估。4.对相关的生物安全管理文件进行修订。5.定期对实验室废物处理等规章制度的落实情况进行检查。6.组织实验室应急预案的预演。六、生物安全安全员、监督员职责1.安全员定期调查和了解各实验室工作人员的健康状况。2.安全员具体负责标本的保存和处理，做好相关的登记工作。3.监督员督查实验室工作人员学习生物安全有关的管理文件，并进行规范操作。4.监督员负责本组实验室生物安全的监督检查。5--长沙市临床检验质量手册5.监督科室生物安全和院感学习培训工作。七、应急管理小组组长职责1.实验室应急管理小组组长在科主任的指导下，制定实验室生物安全防护指导方针，规划实验室的硬件建设、组织实施科学管理。2.加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个人防护和实验室安全行为按《实验室生物安全通用要求》做出明确规定。3.在实验室生物安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。4.把生物安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患，制定实验室生物安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范。八、质量监督员职责1. 监督专业组内新进检验人员、实习生、进修人员的学习培训工作。2.对本专业组检验人员的检验工作全过程，包括检验前过程、检验过程和检验后过程以及质量控制活动实施日常监督。3.当本专业组检验人员使用新项目、新方法、新设备时实施专项监督。4.监督本专业组检验人员试验和样品处置环境条件是否符合要求。5.对本专业组所有检验人员的经验和职责进行相应监督。6.对熟悉相关检验目的、程序和结果评价的有能力人员进行监督。7.对选择委托实验室、对所有委托实验室的服务质量进行监控。8.制定、实施并监控本专业组服务表现和质量改进标准。9.保存监督记录，向管理评审提供监督报告。九、耗材管理员职责1.负责编制检验试剂、耗材购置计划。2.负责试剂、耗材及办公用品的验收、请领、储存、保管和发放工作。3.确保库存试剂、耗材的质量。4.协助院设备科对供应商的资质进行调查。十、化学危险品管理员职责1.负责化学危险品的申购。2.采购化学危险品应要求供应商提供化学性能方面的资料。3.化学危险品必须存放于专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。4.定期检查化学危险品贮存室室内环境，环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28℃。5.建立化学危险品账目，执行双人领取、使用制度。6--长沙市临床检验质量手册6.定期检查贮存室消防器材。十一、仪器设备管理员职责1.负责设备的验收、标识、建档。2.负责制定设备的校准计划表、设备校准周期表，并组织进行设备的送检、校准。3.负责监督仪器设备维护保养工作。4.掌握全检验科仪器设备动态，负责办理仪器设备的维修、停用、报废手续。十二、样品接收员职责1.担负门诊顾客、住院患者和外院送检标本的接收。担负标本的处理、分发、保管工作。2.担负窗口服务及其他临时性工作。3.负责检验科消毒隔离制度的执行。具体负责标本的消毒灭菌工作。4.负责本岗位作业指导书、程序文件的编制与修改工作。5.负责检验结果报告单的打印、分发、查询。十三、废弃物、废水处理管理员职责1.保存到期的标本登记签名，经过高压灭菌后交物业公司工作人员按照感染性垃圾处理。2.大小便、白带等标本经过84液浸泡2小时后，交物业公司工作人员按照感染性垃圾处理。3.微生物室检测完的标本及普通培养物经过2人清点登记，放入耐高压的塑料袋内，经过高压灭菌20分钟后交物业公司工作人员按照感染性垃圾处理。4.分枝杆菌培养管保存到期后经过2人清点登记，放入耐高压的塑料袋内，经过高压灭菌30分钟后交物业公司工作人员按照感染性垃圾处理。5.废水处理按照医院废水处理流程进行处理。6.严格执行医疗感染性废弃物规范处置及出科登记记录。十四、科教秘书职责1.在科主任的领导下，协助科主任分管科研、教学工作。2.带头执行医院及科室科研、教学规章制度，并保证科研、教学规章制度在科室贯彻实施。3.具体制订科研、教学工作计划，协助科主任完成科研、教学任务。4.安排进修、实习人员的考核及培训工作。十五、主任技师职责1.在科主任领导下，完成科室各项管理工作和检验任务。7--长沙市临床检验质量手册2.掌握国内外检验医学发展的先进技术和趋势并应用于实践。3.参加科室特殊项目检测，解决科室关键性技术问题。4.参与制定科室质量控制方案与监督管理，严防差错事故。5.积极开展科研和教学工作，发表学术论文1～2篇/年。6.指导副主任检验师、中级技术人员开展新技术、新项目和教学及科研活动。7.认真督查各类设备和试剂的维护、保养和保存工作。8.积极深入临床解决疑难、复杂问题，并及时反馈科室领导。9.督查消防、消毒和防止院内交叉感染等生物安全工作。10.配合科室主任做好技术管理和行政管理工作。十六、副主任技师职责1.在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。2.负责解决本科复杂、疑难技术问题，参与疑难项目的检验及室内、室间质控工作。3.负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、测试、定期检查和指导仪器设备的使用和维护保养。4.负责业务培训和考核，担任教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。5.掌握本专业国内外信息动态，开展并指导下级技术人员开展科研和新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文。6.参加临床病例会诊和讨论。十七、主管技师职责1.在科主任领导下和副主任技师的指导下进行工作。2.熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任、副主任技师制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的检验工作。3.担任教学、指导和培养技师解决较难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训和负责其技术考核。4.了解国内外专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文。5.负责复杂项目的检验及报告审签，参加临