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脑积水Hydrocephalus12什么是脑积水？脑子里进水了？3脑脊液（CSF)脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，属于无功能细胞外液，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少脑脊液总量在成人约150ml，产生的速率为0.3ml/min,日分泌量为在400~500ml。它处于不断地产生、循行和回流的平衡状态。4脑脊液循环5脑积水的概念脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症。6脑积水的病因一、脑脊液循环通道受阻二、脑脊液分泌过多三、脑脊液吸收障碍7一、脑脊液循环通道受阻先天畸形：感染：出血：肿瘤：8二、脑脊液分泌过多先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。9三、脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水10脑积水的病理一、对脑脊液形成和吸收的影响二、对神经组织结构的损害三、对颈静脉回流的影响11二、脑积水对神经组织结构的损害在人体解剖上，当脑脊液存量增加时，脑组织的弹性减少。若脑积水进一步发展，大脑皮层受压变薄，则可继发脑萎缩。第三脑室的扩张可使下丘脑受压而萎缩，中脑受压则使眼球垂直运动发生障碍，出现临床所见的“落日目”征。第四脑室受阻的病例，可出现脊髓中央管扩大，脑脊液可经终池流入脊髓蛛网膜下腔。12三、脑积水对颈静脉回流的影响脑积水引起的颅内压增高可使双侧横窦受压，使注入两侧颈内静脉的血流受阻，因而可出现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加，继发头皮静脉怒张。13脑积水的分类梗阻性脑积水交通性脑积水正常颅内压脑积水静止性脑积水14临床表现一、婴幼儿脑积水临床特征二、年长儿童及成人脑积水的临床特征15一、婴幼儿脑积水临床特征(1)头围增大前囟扩大、张力增高破罐音“落日目”现象16二、年长儿童及成人脑积水的临床特征(1)（一）急性脑积水头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。（二）慢性脑积水视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。17二、年长儿童及成人脑积水的临床特征(2)（三）正常压力脑积水：脑积水三联征（1）行走不稳（2）智力下降（3）小便失禁：18二、年长儿童及成人脑积水的临床特征(3)（四）静止性脑积水临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。19辅助检查头颅X片头颅CT头颅磁共振20脑脊液循环障碍与CT及MRI所见模式图2122脑积水的诊断23脑积水的诊断一、梗阻性脑积水的诊断二、交通性脑积水的诊断三、外部性脑积水的诊断四、正常颅内压脑积水的诊断24一、梗阻性脑积水的诊断1.临床特征：间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。2.影像学特征：CT征象是脑室扩大，①额角上外侧部圆形扩大；②颞角扩大；③脑室周围低密度。2526二、交通性脑积水的诊断1.临床特征：正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的3倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。2.影像学特征：CT与MRI可以显示下列异常：①3个脑室对称性扩大，并无阻塞处；②后颅窝基底池可以显示；③第四脑室扩大，位置居中；④小脑后池可扩大。2728三、外部性脑积水的诊断1.临床特征：①发病年龄大多在1岁半以前，即囟门闭合前，且男性居多。②大多数头颅增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压的征象。③惊厥发作，是就诊的主要原因，癫痫发作更为常见，且往往是就诊的主要原因。④急性者常出现昏迷。⑤特发性外部性脑积水，婴儿生长发育与智力发育均正常。2.影像学特征：①额顶区蛛网膜下腔增宽（扩大）而其它部位不宽或略宽，或前部半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。②额顶区脑沟、脑裂加深。2930四、正常颅内压脑积水的诊断1.临床特征：三大主症：行走不稳、智力下降、小便失禁①患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；②行走不稳从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能步行，最终卧床不起；③智力下降为较早出现的症状之一，重者出现丧志症和痴呆症等；④尿失禁，为晚期出现的症状；2.影像学特征：CT征象是脑室系统（包括第三、四脑室）明显扩大或出现间质性脑水肿。3132鉴别诊断1、婴儿硬膜下血肿或积液虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。CT扫描可以鉴别。2、佝偻病佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。3、脑发育不全虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。4、积水性无脑畸形CT片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。5、巨脑畸形虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CT显示脑室大小正常。6、脑萎缩主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在50岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。CT检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。MRI可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。3334治疗在20世纪80年代以前，对脑积水的治疗是一个非常棘手的问题，脑积水的患者有着极高的死亡率及致残率，早期的分流手术，也有极高的并发症。近些年来，随着科技的发展，对脑积水的治疗出现了许多的新方法。35治疗一非手术治疗二手术治疗36非手术治疗37非手术治疗适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法：A：应用利尿剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。B：经前囟或腰椎反复穿刺放液。38手术治疗39手术适应症手术治疗适用于脑室内压力较高（超过250mm水柱）或经非手术治疗失败的病例。40手术方式（1）（一）、病因治疗（根治性方法）解除梗阻近年来，神经内镜下的室间孔穿通术、神经内镜下导水管重建术、神经内镜下第三脑室底造瘘术等方法进行脑积水治疗，手术的并发症小于5％。4142手术方式（2）（二）、减少脑脊液形成采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。43手术方式（3）（三）、脑脊液分流术脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。44常用的分流术：•有侧脑室-小脑延髓池分流术，•第三脑室造瘘术，•侧脑室-腹腔、•上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。45脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方法，其创伤小、操作简单、效果可靠。。46侧脑室一心房分流术侧脑室一腹腔分流术4748手术4950一、术前护理：•1、常规全麻手术准备。•2、头颈胸腹部备皮，头部备皮要求顶结节以下、内侧到中线范围即可。（胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧到腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部消毒）•3、坐位标记枕项部中线，以避免侧卧位皮肤移位导致定位不准。51二、术后并发症的观察及护理：•感染：•颅内感染•腹腔感染52•2、低颅压综合征•分流管选择不当；•病人直立时脑室内压低于大气压，导致过度分流；•头痛、头晕、恶心等，出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。53•3、分流管堵塞•颅内段堵塞•腹腔端堵塞•术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除•术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。54•4、消化道症状•腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。•脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。5556