肠系膜血管缺血性疾病简述

第四节肠系膜血管缺血性疾病因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。原因:①肠系膜上动脉栓塞(mesentricarterialem—Mism)，栓子多来自心脏，主动脉壁上粥样斑块；栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。②肠系膜上动脉血栓形成(mesentericarterialthrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉。③肠系膜上静脉血栓形成(mesentericvenousthrombosis)，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和血管损伤等。临床表现:诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。全身改变也不明显。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。如血管闭塞范围广泛，可出现休克，肠坏死和腹膜炎。腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。白细胞在病程早期明显升高，常达20×109/L以上。肠系膜上动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。肠系膜上静脉血栓形成：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血更为多见，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。诊断主要依靠病史和临床表现。腹部X线平片：受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。治疗早诊断，早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术。肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusivemesen-tericischemia)，其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。治疗首先应纠正诱发因素。发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。结肠癌结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6)癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。结肠癌的病因虽未明确，但有相关的高危因素过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1．肿块型(图38—7)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2．浸润型(图38—8)沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3．溃疡型(图38—9)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。分期根据我国对Dukes法的补充，分为：A期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。Al期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。A2期：累及肠壁浅肌层。A3：累及深肌层。B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。C期：有淋巴结转移者。Cl期：淋巴结转移仅限子癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。，。淋巴转移：主要途径经结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。直接浸润：到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。结肠癌的转移临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1．排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。2．腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3．腹部肿块。有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。4．肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5．全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期：出现肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌：肠梗阻、便秘腹泻交替、便血。诊断结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①I级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查，不难明确诊断。B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原(CEA)值约60％的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。术后判断预后和复发，有一定帮助。治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。1．结肠癌根治性手术它的切除范围：包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。(图38—10)。(2)横结肠切除术(图38—11)：适用于横结肠癌。(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。图38—12)。(4)乙状结肠癌的根治切除术：(图38—13)。2．结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。结肠癌手术的术前准备十分重要。术前肠道准备措施可使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。常用是口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠办法。口服甘露醇法，因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体。应予注意，对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。3．化学药物治疗化学药物治疗：不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5—FU为基础用药。辅助化疗适用于根治术后，DukesB及C期病人。常用方案：①5—FU与左旋眯唑连用1年。②CF/FU方案：CF(亚叶酸钙)。③口服FT—207(呋氟尿嘧啶)。结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80％、65％及30％。