中国糖尿病医学营养治疗指南2013

北京协和医院陈伟血糖波动与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化合物较高饮食安全与宣传误区养生还是调理饥饿疗法阿特金斯饮食法高碳水化合物疗法(30%脂肪,50-55%碳水化合物,15-20%蛋白质)减肥汤（TheSoupDiet）糖尿病饮食（40%脂肪,40%碳水化合物,20%蛋白质)单一的饮食摄入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖尿病营养康复方法190019151922191019701970糖尿病医学营养治疗的历史热能的分布（%）时间碳水化合物蛋白质脂肪1921年以前饥饿食疗19212010701950402040197145203519866012-20301994－200055-60，根据营养评价和治疗目标确定10-2030，饱和脂肪酸产热低于10%2001－2013循证医学的引入10-20调整单不饱和脂肪酸的比例4医学营养治疗（MNT）现状国际vs.国内源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整营养康复医疗营养治疗：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetesAssociationGuidelines,2013.第二阶段第三阶段第一阶段使用医学营养治疗72010年7月中国首部糖尿病医学营养治疗指南（北京）2010年7月2日，《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行2013中国糖尿病MNT指南更新循证共识－指南的框架与体例•方法学与“制定指南的指南”总论•每一章节可按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰各论：•该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。背景•对检索文献进行描述和评价。证据•对证据进行总结，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。•必要时对同类型研究进行Meta-分析。•根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。推荐意见指南推荐意见级别需要可靠、简明、易用的指南可分为A，B，C，D四级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR(有同质性)1b单个多中心RCT研究1c“全或无”证据（“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR(有同质性)2b单个队列研究(包括低质量RCT;如.,80%随访)3a基于病例对照研究的SR(有同质性)3b单个病例对照研究C4病例报道(低质量队列研究)D5专家意见或评论2020/5/1512ScopingthedocumentManagementofConflictsofInterestFormulationoftherecommendations(GRADE)Includingexplicitconsiderationof:BenefitsandharmsValuesandpreferencesResourceuseDissemination,implementation(adaptation)EvaluationofimpactPlanforupdatingFinalGRCguidelineapproval•aftercompletionof6•withplanfor7-97SettingupGuidelineDevelopmentGroupandExternalReviewGroupFormulationofthequestions(PICOT)andchoiceoftherelevantoutcomesEvidenceretrieval,assessmentandsynthesis[systematicreview(s)]GRADE-evidenceprofile38954216WHO指南制定程序各学术组织指南&专家共识参考美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA）2国际糖尿病联合会（IDF）3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）5中华医学会内分泌与代谢学分会专家共识20131.EndocrPract.2011;17:1-53;2.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;3.IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;4.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;5.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.2013-10-9ADA推荐意见14针对ADA的解读15循证中的发展，实践中的改进-2013年ADA《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》解读中国医学科学院北京协和医院陈伟健康饮食、规律锻炼以及合理药物治疗是糖尿病整体管理的最关键部分。而对于广大糖尿病专科医生来讲，饮食治疗却是整个方案中最难统一最难循证的部分。美国糖尿病协会（ADA）自1974年全球首次提出“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，并随着循证证据的不断发展定期更新推荐内容。21世纪以来，2004年、2008年均推出更新的“营养治疗建议（简称“建议”）ADA的专家们已经逐渐将营养治疗定位于糖尿病整体管理中不可或缺的部分，要求每个糖尿病患者应积极参与到个体化饮食管理与教育中[1,2]。然而根据美国一项纳入了18,404例糖尿病患者的调查数据表明9年时间中只有9.1%的患者曾经接受过一次及以上的注册营养师的个体化营养指导[3]。许多糖尿病患者以及医疗机构都没有意识到应该提供营养咨询或治疗这种服务。因此，2013年这份基于循证基础的营养推荐“建议”[4]为各种医疗机构的医务人员提供了实用性依据。16糖尿病医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平解决问题：营养素&营养相关要素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒蛋白质的考虑及推荐19占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响20JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖脂肪量与质综合考虑与推荐21推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比10%进一步降低饱和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南碳水化合物的考虑&血糖指数22GI=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100•1981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。•GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。•通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数质•食物种类质•淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质•烹调方式和时间质•加工程度质•碳水化合物的摄入量量2001-2003年中西方饮食结构差异：中国人仍以碳水化合物摄入为主TakeuchiM,etal.DiabetesResClinPract.2008Sep;81(3):370-6.March研究再次证实，中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主66.78%17.04%16.17%基线CHOPROFATITT人群；两组间比较没有差异YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.67.69%17.51%14.79%48周65.63%17.05%17.32%24周•为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（B）对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（B）用低GI食物来代替高GI食物，可轻度改善血糖控制（C）糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）25与早年相比，中国人群高GI食物摄入量逐年升高05010015020025