搜索
护理评估工具应用十七病区许春月2016-08Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02非计划拔管危险因素评估03护理分级(自理能力评估）04目录疼痛评估05Glasgow（GCS）昏迷评分06深静脉血栓危险因素评估07由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。章第1Braden压疮风险评估Braden量表原文翻译表Page5Braden压疮风险评估量表评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限大部分受限轻度受限无损害1234Braden量表应用指南体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁不安表示，或身体一半以上痛觉或感受不适能力受损对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应，无感觉受损2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次3、活动能力：身体活动的程度卧床坐椅子偶尔步行经常步行1234Braden量表应用指南4、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置5、营养摄取能力1非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天Braden量表应用指南5、营养摄取能力2可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力3充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求4丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2潜在问题：a、很费力地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶尔有向下滑动。3不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好的体位。Braden量表应用指南Page14Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。Braden量表应用指南最高23分，最低6分轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。Braden量表应用指南Page17测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）轻度危险15-18分：每周评估。2）中度危险13-14分：每日评估。3）高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。4）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第2跌倒/坠床危险因素评估危险因子分值1分0分年龄≥65岁或≤7岁是否意识障碍是否活动障碍、肢体偏瘫是否头晕、眩晕、体位性低血压是否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是否最近一年曾有不明原因跌倒经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒/坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表坠床发生危险评分表危险因子分值1分0分年龄＞75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者跌倒/坠床高危人群年龄≥65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。Page23评估频率1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分≥1分）每周评估一次。3、随时评估：1）、病情变化时，如意识状态改变。2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。跌倒/坠床伤害程度分类严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。章第3非计划拔管危险因素评估导尿管导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管非计划拔管危险因素评估表项目评分标准64321管道类别Ⅰ类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管/胃胆管胃管鼻饲管尿管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清其他不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳总分：评估者：评分方法根据患者管道种类、数量逐个累计。患者GCS评分＜5分或RASS评分＜－2分，则非计划拔管危险因素评分为0分。评分方法导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。评分方法评估时机入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。章第4护理分级评定由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施护理分级——定义患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法自理能力分级分级依据采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动附录ABarthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖别人或留置胃管5=需部分帮助（夹菜、盛饭）10=自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。洗澡0=依赖5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。控制大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每周少于1次。控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁；偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。床椅转移0=完全依赖别人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包括使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。自理能力分级分级评定对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护章第5疼痛评估疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文