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医学伦理学导论一、医学伦理学的含义二、医学伦理学的研究价值与学习意义三、医学伦理学的形成与发展四、医学伦理学的学习与研究方法案例：患者张某，男，１６岁。因慢性肾炎、肾功能不全准备进行肾移植，因肾源紧张，其父考虑动员其兄供肾。其兄，２０岁，因幼年患脑炎留下智力障碍后遗症，未能参加正常学习而待业。当父亲提出上述想法后，母亲不同意，认为对长子的智力障碍已内疚，不忍心再将其肾供给次子，但经丈夫说服最后表示同意。此时，医务人员能否让患者之兄供肾呢？案例：某医院２０年前收治一名烧伤面积达９８％的１０个月女婴，在医护人员积极抢救下，患儿终于得救了，但也造成了终身残废。面对此种情况，患儿父母决定放弃抚养，交由医院处理。当时，医护人员出于人道主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房。于是，人们对当时该不该收留该名患儿引发了激烈的争论。一、医学伦理学的含义1、道德2、伦理3、伦理学4、医学伦理学1、道德(morality)道：道路、规律、原则、规范、道理、学说等；德：“得”、品德等；荀子《劝学篇》：“礼者，法之大分，类之纲纪也，故学至乎礼而止矣，夫是之谓道德之极。”道德的起源：神启论、天赋论、自然本性论等。一般认为，道德是建立在一定社会经济关系基础上的，以善恶（好坏）为评价标准的，依靠社会舆论、风俗习惯、内心信念等加以维持的，调整人与人、人与自然、人与自身之间关系的行为规范、行为意识、行为活动的总和。道德从社会关系分类从经济关系分类家庭道德社会公德职业道德自然道德原始社会道德奴隶社会道德封建社会道德资本主义道德社会主义及共产主义道德道德的类型在西方，道德(morality)一词源于拉丁语的“mores”,意为风俗习惯；该词的单数mos则指个人的性格、品性，后来古罗马思想家西塞罗从mores一词创造了moralis，指国家生活的道德和人们的道德个性。以后英文的morality则沿袭了这一含义。苏格拉底：美德即知识；霍尔巴赫：做善事，为旁人的幸福尽力，扶助旁人，就是道德；康德：有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执着地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：我们头上的灿烂星空，我们心中的道德法则。2、伦理伦：类、辈、关系、条理、次序等；五伦：父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信理：纹理、条理、规律、规则、道理等；伦理主要指人际关系的法则。《礼记·乐记》“乐者，通伦理者也。”在西方，Ethics与Ethik，来自希腊语的ethika、ethos，原指动物经常出入的场所、住惯了的地点，后引申为习俗、习惯，发展为由风俗习惯养成的个人性格和品行。伦理与道德“伦理”与“道德”在严格意义上是有差异的（黑格尔）：道德侧重于个体内在的精神诉求与品性修养，伦理侧重于人们外在关系的调整与社会规范的形成；道德主要指较为抽象的最高原则，伦理主要指较为具体的处理方式。为了便于学习和交流，在本课程教学过程中对二者一般不做区分。伦理/道德的特点：客观性和主观性的统一、现实性与理想性的统一、他律与自律的统一、思想和行为的统一、规范性、稳定性、社会性、层次性等。3、伦理学（Ethics）一般认为，伦理学是研究有关伦理道德的理论和实践问题的人文学科。伦理学的基本问题：利益与道德问题。伦理学分为规范伦理学（normativeethics）和非规范伦理学（non-normativeethics），规范伦理学分为普通规范伦理学和应用规范伦理学，非规范伦理学包括描述伦理学（descriptiveethics）和元伦理学（metaethics）。详见：伦理学规范伦理学非规范伦理学描述性伦理学元伦理学认知主义元伦理学非认知主义元伦理学应用规范伦理学普通规范伦理学环境伦理学科技伦理学医学伦理学等教育伦理学目的论义务论快乐主义自我实现德性论神启义务论契约义务论利己与功利道义义务论等4、医学伦理学（medicalethics）一般认为，医学伦理学是运用一般伦理学理论方法来研究医学活动中伦理道德问题的一门交叉学科，它属于应用规范伦理学的范畴，也是医学人文学科与理论医学的重要组成部分。基础医学、应用医学和理论医学（医学史、医学伦理学、医学法学、医学创造学、医学哲学、医学社会学、医学情报学等）。医学伦理学与医德学、生命伦理学之间既相互联系又相互区别。医德学医学伦理学生命伦理学医德学主要以义务论为基础，主要研究医务人员如何遵循以及遵循什么样的道德规范和准则，其核心是医患关系；医学伦理学主要以价值论为基础，它除医患关系外，还注重对医务人员间、医务人员与社会之间、医学与社会间伦理关系的研究。生命伦理学（bioethics）是对现代生命科技的伦理学反思，是对生命诸问题的道德哲学阐释，是对医学伦理学的新拓展；它包括理论生命伦理学（元生命伦理学和文化生命伦理学）和应用生命伦理学（医务伦理、生命与死亡伦理、卫生经济与医疗保健政策伦理、生态伦理）两部分。○理论生命伦理学元生命伦理学（或生命伦理学理论）主要研究生命伦理学的道德哲学基础、学术思想渊源、发展历史、基本原则、发展规律、评价体系、学科体系、语言逻辑、研究方法等问题；文化生命伦理学主要探究文化人类学传统、宗教信仰、民族心理、风俗习惯、经济形态、教育水平等因素对生命伦理学的影响，同时研究由于文化偏好的不同而形成的医学选择的差异以及生命伦理学与其它人文学科之间的关系等问题。○应用生命伦理学医务伦理学包括：临床决策和行为的伦理原则、病人及医生的权利与义务、医患及医际关系、医务人员的道德修养等；生命与死亡的伦理学包括：生命控制（避孕、流产、人工授精、体外受精、无性繁殖、性别选择、遗传咨询、基因疗法、DNA重组、优生、器官移植等）、死亡控制（死亡标准、临终关怀、安乐死、缺陷新生儿处理等）、行为控制（对精神患者的药物、器械或手术控制）、生命科学研究与应用中的伦理问题等；卫生经济与医疗保健政策伦理学包括：卫生经济伦理问题、医疗改革与卫生政策伦理问题、保险与医院工作伦理问题、医院伦理委员会等；生态伦理学包括：生态与环境保护、大地或地球伦理、动物权利保护等。本课程教学中主要涉及的问题：医学伦理学导论医学伦理学的主要原则及其运用医学人际伦理学医学研究伦理学临床与医务伦理学生命伦理学死亡伦理学医学服务主体服务对象人生物性社会性人学生物科学社会科学伦理学二、医学伦理学的研究价值与学习意义1、医学是属人的，是一门爱人的仁术；医学活动的参与者是人，人不但具有生物性，更具有社会性，没有“纯科学”的医学。案例：建国初期，时任首都医院住院医师的林巧稚，凭着非常强烈的责任心与严谨的科学精神，在否定了一位年轻孕妇患“宫颈癌”的专家意见后，经过细心观察、精心治疗，几个月后胎儿成功降生，产妇的病变也消失了。为了铭记林大夫的恩情，这对夫妇给孩子起名叫“念林”。林巧稚深有感触地对同事们说：“有时开了刀，治好了他的病，但他并不快乐，因为他得到了生命，却失去了幸福。医生不仅是要治病，而且要关心患者的幸福。”教学视频：好医生乔淑萍案例：患者郑某，男，６５岁，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸急诊住院。临床诊断结肠癌的可能性大，但不能排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，于是决定开腹探查。探查结果为恶性肿瘤晚期，已无根治的可能，故行姑息性手术。术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，处于多器官功能衰竭状态。医生告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医疗费８万元，而家属不但不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为２０多万元。知道患有某病的人是什么样的人，比知道该人所患的是什么样的疾病，更重要得多。——[古希腊]希波克拉底道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。——[意]但丁凡為醫者，須略通古今，麤守仁義，絕馳騖利名之心，專博施救援之志，如此則心識自明。——[宋]張皋醫，仁術也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。……誠以得其歡心，則問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也。——[清]喻昌2、现实的矛盾与困惑呼唤医学的人文精神；案例：两男孩手术调包惨遭刀下苦由于医护人员的粗心大意，在山东潍坊医学院附属医院发生令人震惊的一幕。患儿刘大龙（5岁），因患扁桃体肥大需做扁桃体摘除手术，患儿徐冲（4岁），因患先天性心脏病，等待做法乐氏四联症心内修补术。1993年12月22日8时左右，两位患儿随各自家长来到该院手术室等候手术。徐冲先被领进手术室，连过巡回护士和全麻等几关，经过20多分钟的手术，扁桃体被摘除，术后却被送至刘大龙父亲手中。刘大龙亲属从术后患儿的发式脸形怀疑并非自己的亲生儿，得到的答复是：“这可能属于麻醉引起的面部变形”。与此同时，应做扁桃体剥离术的刘大龙被领进了手术室进行了全麻，经过3个多小时的手术，被误作了心内修补术。当手术者捧出孩子完好的心脏时，还以为是术前误诊。直到徐冲的母亲从医护人员手中接过刘大龙的衣服而发出怀疑时，才发现两例手术竟然阴差阳错了。由于手术对象搞错，刘大龙在被误做心内修补术的同时，还被输进了不少异型血液，从而导致严重输血反应，经全力抢救，才保住生命。目前，两位患儿转危为安。医疗事故责任者受到处分。案例：赵某因车祸进了医院，骨科医生怀疑他骨盆骨折，即开了拍摄骨盆平片的申请单，放射科医生因粗心将左右颠倒，出了一张骨盆骨折合并左侧骶髂关节脱位的报告，骨科医生根据X光片对赵某进行相应的处理，后查房时才发现赵某是右侧骶髂关节脱位。本案反映的问题：医生的工作责任心问题、过分信赖辅助检查…案例：因特殊生活经历而特别关注中国医学问题的作家周国平先生，在《医生的人文修养》一文中这样写道：现代人是越来越离不开医院了。从前，人在土地上生息，得了病大都是听天由命，顺其自然。现在，生老病死，每一环节几乎都与医院难解难分。我们在医院里诞生，从此常常出入其中，年老时去得更勤，最后还往往是在医院告别人世。在我们的生活中，医院占据了太重要的位置。然而，医院带给我们的美好回忆却是如此稀少。女人分娩，病人求医，老人临终，都是生命中最脆弱的时刻，最需要人性的温暖。一个问题使我困惑良久：以拯救生命为使命的医学，为什么如此缺少抚慰生命的善意？没有抚慰生命的善意，能有拯救的诚意吗？问题出在哪里？A、物质文明对精神文明的反向作用B、现代医疗科技（医学模式演变：神灵主义、自然哲学、生物医学、生物社会心理医学。美国刘易斯．托马斯《最年轻的科学——观察科学的札记》）C、医疗体制的市场化改革中的问题，教学视频：医生为何开大处方D、…3、医学文明的基点医学文明既是技术文明也是伦理文明。医学伦理学对医学实践活动的发展起导向作用（出发点与归宿、评价作用）、规范作用（调节与整合作用）、促进作用（发展动力）。医生，先治好你自己吧！（《圣经·路加福音》）医生誓词：健康所系，性命相托…除人类之病痛，助健康之完美。夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也。（杨泉）总之，医学伦理学是医学和人文学科联系的纽带，是医学人文学科的核心部分，是生命科学变革时代的航标。因此，医学伦理学是医学及其相关专业必修的基础课程，是医学教育中的重要组成部分和重要环节。三、医学伦理学的形成与发展（一）中国医学伦理学的形成与发展1、中国古代医学伦理学我国是一个历史悠久的文明古国。我们的祖先在漫长的医疗活动中，不仅积累了丰富的医疗经验，而且建立和发展了传统的医学伦理学思想，对保障中华民族的繁衍昌盛作出了重要的贡献。（1）萌芽时期：原始社会至奴隶社会初中期“神农……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就,……一日而遇七十毒”——《淮南子》“伏羲画八卦……百病之理得以类推，乃尝味百药而制九针，以拯夭枉焉”——《帝王世纪》“炎帝始味草木之滋，尝一日而七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”——《通鉴外纪》◆这些传说反