基层医院慢阻肺治疗与管理

基层医院慢阻肺治疗与管理目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗慢阻肺和共患疾病123456GOLD2017慢阻肺定义慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺慢阻肺与慢支、肺气肿的关系定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。肺气肿慢阻肺发病的危险因素同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹危险因素吸烟人口老龄化肺发育感染哮喘和气道高反应性空气污染炎症是慢阻肺进展的核心机制烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-β纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病慢阻肺的诊断症状气短慢性咳嗽咳痰危险因素宿主因素吸烟职业室内/外污染肺功能检查：用于确诊吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%慢阻肺的诊断慢阻肺的综合评估判断患者疾病的严重程度疾病对患者生活质量的影响以及未来发生的远期事件最终目的是指导治疗评估目的气流受限程度症状急性加重风险合并症指标慢阻肺的肺功能评估慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV180%预计值GOLD330%≤FEV150%预计值GOLD4FEV130%预计值慢阻肺的症状评估仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷慢阻肺的急性加重风险评估•采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险•提示高风险的预测指标–过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。–FEV150%预计值急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)一项分析研究共纳入2138例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%慢阻肺的诊断和综合评估肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）其它评估影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降•GOLD2017报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。•药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物慢阻肺急性加重的主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病抗胆碱能药•短效抗胆碱能药SAMA•长效抗胆碱能药LAMAβ2受体激动剂•短效β2受体激动剂SABA•长效β2受体激动剂LABA糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药不同药理机制支气管舒张剂联合使用能够提高疗效如何选择？名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12h吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）VS布地奈德/福莫特罗（信必可）磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5μg/ml，15μg/m副作用明显增加通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。和茶碱不应同时应用。慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则药物的选择病情的严重程度急性加重风险药物的副反应合并症药物的可及性和治疗费用患者对药物的治疗反应患者对吸入装置的偏好药物治疗选择遵循个体化治疗原则慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案按照分组推荐方案进行初始治疗随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。B组对于B组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能更好的缓解症状。C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。D组GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。如何看待含有ICS的治疗方案在优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告中取消了此限制，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？——报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测吸入激素（ICS）疗效是研究的热点GOLD2017：无论气流受限程度如何，有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用•GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。•GOLD2016报告：ICS推荐用于GOLD3/4级患者（FEV150%预计值的患者）其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗并发症治疗戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大，医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。劝导戒烟慢阻肺的非药物治疗稳定期慢阻肺的非药物治疗康复治疗通气支持手术治疗氧疗康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。营养支持、心理干预等。长程氧疗通气支持手术治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，如何正确使用是关键，每天时间不短于5小时肺大疱切除术、肺减容术、肺移植稳定期慢阻肺的监测和随访•吸烟状态•症状：每2-3个月进行一次症状评估，动态监测比单次检测更有价值•对药物的反应和不良反应•急性加重•监测疾病进展和合并症的发生•监测肺功能，每年至少一次肺功能检查目录CONTENTS定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重的定义GOLD2016报告：是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。GOLD2017报告：呼吸症状急性加重，导致额外的治疗。慢阻肺42•典型病例每年1～3次急性加重•发生频率与慢阻肺严重程度成比例•经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致：生活质量反复住院死亡率增加急性加重逐渐进展•肺功能•症状•合并症慢性疾病“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”慢阻肺急性加重的诱因1234病毒感染、细菌感染和非典型病原体感染空气污染:PM10，PM2.5与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见（1）慢阻肺急性加重的病毒感染SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染冠状病毒肺炎衣原体呼吸道合胞体病毒腺病毒副流感病毒流感病毒B流感病毒A鼻病毒40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重（2）细菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2近来国内一项大型多中心研究显示，884例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8％为革兰氏阴性菌（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重1非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为60.9％，