麻醉与肝脏

第一节肝脏生理概述一、肝的组织结构第五章麻醉与肝脏肝小叶肝巨噬细胞（一）肝的血流肝A、肝门V→肝血窦→肝V→体循环二、肝脏的血流及调节1.神经调节—交感神经兴奋时：（1）肝动脉收缩，胃肠血管收缩→肝血流暂时↓（2）门静脉收缩→门V压↑,但肝门静脉血流量不变（二）肝血流量的调节2.体液调节：（1）5-HT，Ang，NE→肝动脉收缩（2）缓激肽，PG→肝动脉舒张3.自身调节：（1）中央静脉内皮细胞收缩调节肝血窦内血流（2）肝动脉和门静脉间的血流互补三、肝脏的生理功能：血液贮存和净化分泌胆汁参与消化营养物质的代谢调节重要蛋白质的合成和分泌参与凝血和纤溶调节宿主防御功能生物转化（解毒）功能三、肝脏的生理功能：（一）血液贮存和净化：1.正常人全肝可贮存约500ml血液失血时贮存血可动员进入体循环2.肝巨噬细胞吞噬作用及肝实质细胞的代谢转化作用→净化血液三、肝脏的生理功能：（二）分泌胆汁参与消化：胆汁中的胆盐促进脂肪的消化和吸收及脂溶性维生素的吸收（三）营养物质的代谢调节肝脏—三大营养物质代谢的场所（四）重要蛋白质合成和内分泌肝病→蛋白质合成↓→与蛋白质结合的药量↓→活性药量↑→敏感甚至中毒（1）球蛋白↑的肝病患者，非去极化型肌松药的用量应↑三、肝脏的生理功能（2）严重肝病→合成胆碱酯酶↓→去极化型肌松药（琥珀胆碱）和脂类局麻药（普鲁卡因）的作用时间延长（四）重要蛋白质合成和内分泌（五）参与凝血和纤维蛋白溶解肝合成凝血因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅶ~Ⅻ肝合成抗凝物：抗凝血酶、纤溶酶原等严重肝损害→DIC→高凝期后，Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅹ↓↓，血小板↓，纤溶↑↑→血液低凝状态→严重出血Ⅰ（六）宿主防御功能（七）生物转化功能：氧化、还原、水解、结合反应（1）酶诱导（酶促）肝生物转化的酶活性受到药物的作用而加强，从而加快药物的生物转化速率，这种现象称酶诱导（酶促），这种药物称酶诱导剂①苯巴比妥、戊巴比妥使双香豆素、苯妥英钠、氢化可的松的代谢加速②乙醇使巴比妥的代谢加强，长期饮酒可使巴比妥或麻醉性镇痛药出现耐药性（七）生物转化功能（2）酶抑制（酶抑）许多药物或肝细胞病变，可抑制药物代谢酶的活性，延缓药物代谢，使药效延长，易致药物在体内蓄积，这种过程称酶抑制（酶抑），这些物质称酶抑制剂（2）酶抑制（酶抑）严重肝病者，细胞色素P450↓→药物半衰期延长（八)胆红素代谢Hb分解→未结合胆红素(间接胆红素,脂溶性)→在肝细胞与葡萄糖醛酸结合→结合胆红素(直接胆红素,水溶性)黄疸(jaundice)种类溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸由于肝细胞破坏，其摄取转化和排泄胆红素能力降低所致（二）肝细胞性黄疸由于在单核-吞噬细胞系统生成的胆红素过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高（一）溶血性黄疸各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血,造成血清胆红素升高所致。（三）阻塞性黄疸胆红素代谢试验-鉴别黄疸类型1.血清总胆红素：正常值：17.1μmol/L34.2～51.3μmol/L—黄疸2.血清胆红素测定：结合胆红素：正常3.4μmol/L，阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸时↑游离胆红素：溶血性黄疸及肝细胞性黄疸时↑结合胆红素/总胆红素：40%∼60%——肝细胞性黄疸60%—阻塞性黄疸20%—溶血性黄疸3.尿胆红素测定：尿中出现胆红素（结合）→肝胆疾患最简单的肝脏疾病的筛选试验之一4.尿内尿胆原测定:增多：溶血减少：胆道梗阻各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素00.8mg/dl游离胆红素1mg/dl尿三胆尿胆红素––++++尿胆素原少量不一定尿胆素少量不一定粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素00.8mg/dl游离胆红素1mg/dl尿三胆尿胆红素––++++尿胆素原少量不一定尿胆素少量不一定粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素00.8mg/dl游离胆红素1mg/dl尿三胆尿胆红素––++++尿胆素原少量不一定尿胆素少量不一定粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色项目游离胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速直接反应水中溶解度小大经肾随尿排出不能能通透细胞膜对脑的毒性作用大无两种胆红素的区别1.血清总蛋白：60∼80g/LA：35∼50g/LG：20∼30g/LA/G=1.5∼2.5:1血清A浓度—判断慢性肝病患者预后的良好指标四、肝功能评价的生理学基础（一）与蛋白质代谢有关的肝功能试验2.血浆游离氨基酸测定重肝患者并发肝性脑病时,支链氨基酸↓,芳香族氨基酸↑（3）血氨的测定肝脏具有清除血氨，合成尿素功能严重肝病患者,尤其是有肝昏迷时,血氨↑↑（二）与肝细胞损伤有关的血清酶的测定：（1）转氨酶：丙氨酸转氨酶（ALT）（又称谷丙转氨酶,GPT）门冬氨酸转氨酶（AST）（又称谷草转氨酶,GOT）（1）转氨酶：①肝细胞损伤或坏死,ALT↑,AST↑,ALT更敏感,在急性肝损伤时↑②正常时，AST/ALT=1.15，急性肝炎AST/ALT=0.56酒精性肝炎，肝硬化，AST/ALT=2.0（2）乳酸脱氢酶（LDH）肝病者LDH54%（3）血清胆碱酯酶同工酶：肝功能受损，胆碱酯酶合成减少，可用于诊断肝硬化（4）碱性磷酸酶（ALP）ALP↑见于：胆汁淤积肝癌肝炎症（三）胆红素代谢试验（四）凝血酶原时间（PT）测定：测定凝血因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ活性1.正常值：12∼16秒延长3秒以上为异常凝血过程示意图2.凝血酶原时间（PT）测定意义：（1）明确出血原因；（2）鉴别黄疸：阻塞性：PT↑，用VitK后PT正常肝细胞性：PT↑，用VitK无效（3）判断肝细胞损害程度及肝病预后（五）脂质和脂蛋白代谢试验：1.血清胆固醇测定：正常值：3.3∼5.9mmol/L胆道梗阻时↑肝硬化、肝实质损伤时↓2.血清磷脂含量测定：正常值：1.4∼2.7mmol/L肝细胞损害时↓，也可↑胆道梗阻时明显↑3.血清甘油三酯测定：正常值：0.56∼1.46mmol/L肝病时↑，尤其是病毒性肝炎4.血清游离脂肪酸测定：正常值：768±42μmol/L肝病时↑5.血清脂蛋白肝是合成血清脂蛋白的主要场所测定意义：急性病毒性肝炎病程20～30天α脂蛋白仍低或消失提示预后差肝硬化和肝炎早期血清前β脂蛋白降低，而β脂蛋白升高5.血清脂蛋白脂蛋白X（LP-X）－梗阻性脂蛋白LP-X3.0g/L多为肝外梗阻LP-X3.0g/L为肝内胆汁淤积性黄疸五、肝病时糖代谢障碍血糖可高也可低↓第三节麻醉和手术对肝功能的影响麻醉及手术通过降低肝血流量影响肝功能全麻时肝功抑制为可逆性的手术创伤、失血、缺氧等并发症可引起肝功能变化或肝损伤一、麻醉药物对肝功能的影响常用麻醉药不会引起长期肝功能异常或肝脏器质性损伤（一）吸入麻醉药：所有挥发性吸入麻醉药均降低门脉血流1.氟烷抑制心肌→心输出量、血压↓肝动脉、肝内血管阻力↑肝血流↓一、麻醉药物对肝功能的影响（一）吸入麻醉药氟烷重复吸入或在低氧条件下吸入→→氟烷性肝炎（代谢物损伤或变态反应）危险性因素：中年、肥胖、女性、重复用对策：高氧条件下吸入或用其他麻醉药一、麻醉药物对肝功能的影响（一）吸入麻醉药2.异氟烷、七氟烷对肝脏损伤很小3.地氟烷对肝肾无毒性（二）静脉麻醉药与麻醉性镇痛药一般对肝功无明显影响1.硫喷妥钠和依托咪酯：总肝血流↓大剂量可能抑制循环系统低剂量可能收缩肝动脉和肠系膜动脉氯胺酮增加肝血流2.阿片类药物：均可引起oddi括约肌痉挛而增加胆道压力•强度：芬太尼吗啡哌替啶布托啡诺纳布啡•对策：缓慢增量给药瑞芬太尼不依赖肝肾代谢，镇痛效果好（三）局麻药肝病患者，普鲁卡因、丁卡因及利多卡因、布比卡因的用量应适当减量（四）肌松药：肝功↓时，1.去极化型肌松药如琥珀胆碱，用药间隔时间应适当延长2.非去极化型肌松药如泮库溴铵、维库溴铵,首次剂量应加大，重复量应适当↓间隔时间应适当延长常用麻醉药不会引起长期肝功能异常或肝脏器质性损伤二、麻醉方法、手术对肝功能的影响麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能：肝血流↓→肝功能↓肝血流量：与肝灌注压成正比：肝灌注压取决于肝动脉压、门静脉压与肝静脉压之差与肝血流阻力成反比：肝血管阻力受交感-肾上腺髓质系统调节二、麻醉方法、手术对肝功能的影响麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能：肝血流↓→肝功能↓收缩压80mmHg时，肝血流维持不变收缩压80mmHg时，肝血流随BP↓而↓临床麻醉中导致肝血流减少的因素1.缺氧：交感神经兴奋→肝动脉和胃肠血管收缩2.应用β-受体阻滞药、α-受体激动药血管升压素3.某些麻醉用药使心输出量降低4.碱中毒5.正压通气导致胸内压增高6.右心衰，肝淤血7.脊麻与硬膜外麻醉使血压↓8.手术的影响：腹部手术,内脏受牵拉，失血、失液肝手术阻断肝门时，用异丙酚-瑞芬太尼麻醉可减轻肝缺血再灌注损伤临床麻醉中导致肝血流减少的因素肝血流减少对肝功正常者一般无危害，但对隐性肝病或原有肝病或心肺疾病者极为有害肝血流量减少对肝脏影响：预防措施：术中保证足够心输出量，监测Bp肝细胞缺氧三、麻醉和手术引起的反射影响术中避免过度牵拉胆囊、胆管区域，引起胆心反射四、麻醉药的肝外代谢肝功能不全病人的麻醉问题：（1）有肝病,但代偿功能良好,常规用药（2）有肝炎病史，但肝功能正常，无麻醉禁忌（3）急性肝炎患者应延缓非绝对必要手术（3）低蛋白血症者，硫喷妥钠、地西泮、氟哌利多、芬太尼、哌替啶等的用量应↓，用药间隔时间应延长（4）酗酒继发肝功能障碍者，巴比妥类药的用量应加大（5）应尽量选用对肝损害轻的麻醉用药：七氟烷、地氟烷、异氟烷（6）其他注意问题：1）肝功能不全并有出血倾向的需重视凝血因子的有效补充，最好输新鲜全血和血浆，速度要慢2）防治感染等术后并发症