痰饮

中医内科学第六章第三节痰饮王晓戎安徽中医药高等专科学校概述【定义】痰饮是指由于外感寒湿、饮食不当或劳欲体虚等病因导致肺脾肾功能失调，三焦气化不利，体内水液输布运化失常，停聚于某些部位的一类病证。广义：诸饮总称，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮痰饮狭义：诸饮中的一个类型，即饮停胃肠之痰饮。【源流】1.《内经》是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。2.《金匮要略》首创“痰饮”病名，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，被后世奉为治疗寒痰水饮的准绳。3.隋唐至金元时期，逐渐发展痰饮的病理学说。4.叶天士总结前人治疗痰饮病经验，重视脾肾，提出“外饮治脾，内饮治肾”的大法【范围】西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、胃扩张、不完全性幽门梗阻、肠梗阻、慢性心功能不全等疾病的某些阶段，可参照本节辨证论治。•外感寒湿肺失输布•饮食所伤伤及脾阳•劳欲体虚损伤肾阳水液停聚痰痰饮饮【病因】一、病因病机【病机】基本病机：肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，津液停聚病位：肺、脾、肾、三焦，可影响五脏。饮留胃肠——痰饮饮流胁下——悬饮饮流肢体——溢饮聚于胸肺——支饮病质：阳虚阴盛，因虚致实。中阳素虚，脏气不足，是本病发生的内在病理基础。病机转化：虚实转化。【诊断】1．临床特征（1）痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃中有振水声，肠间沥沥有声，头昏目眩等，形体昔肥今瘦。（2）悬饮：胸胁饱满，咳唾胸胁引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史。（3）溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘。（4）支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿。2．病史脾胃、心肺、肝肾等脏腑的相关病史。3．辅助检查胸部X线、B超、胃镜、胸水及尿常规等。二、诊断与鉴别【鉴别诊断】1、痰、饮、水、湿四证鉴别–痰多由热煎熬而成，分有形与无形两种。有形者形质厚浊；无形者无处不到–饮主要因阳虚阴寒，积聚而成，形质稀涎，多停于体内局部或体位低下之处–水属阴类，有阴水与阳水之分，形质最为清稀，泛溢肌肤、四末，甚至全身，多流聚于体位低下或松弛部位。–湿为阴邪，黏滞无定体，可随五气从化相兼为病。–四者同出一源，俱为津液不归正化，停积而成，在一定条件下可相互转化2.悬饮和胸痹的鉴别两者均有胸痛。胸痹为胸膺部或心前区闷痛，可痛及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短，休息或用药后缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。3.溢饮与水肿之风水证鉴别水肿之风水证，分表实、表虚两类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。4.支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别五者均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患，日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮证是反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；伏饮是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。【辨证要点】1.辨痰饮停积部位2.辨标本虚实主次总属阳虚阴盛，本虚标实之证。本虚---肺、脾、肾阳气亏虚标实---水饮留聚。3.辨病邪兼夹寒证居多，亦有郁久化热者；初起寒热见症，为夹表邪；饮积不化，常兼气滞。三、辨证论治【治疗原则】基本原则：温阳化饮。急则治标，缓则治本。水饮壅盛--祛饮治标；阳微气衰--温阳治本；在表者--温散发汗；在里者--温化利水；邪实正虚--攻补兼施；饮热夹杂--温清并用；饮邪消退--健脾温肾。1.痰饮（1）脾阳虚弱证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏寒，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头晕目眩，食少，便溏，形体逐渐消瘦。舌白滑，脉弦细滑。治法：温脾化饮。方药：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。【分证论治】1.痰饮（2）饮留胃肠证候：心下痞满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。治法：攻下逐水。方药：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。2.悬饮（1）邪犯胸肺证候：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞满硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数。治法：和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。2.悬饮（2）饮停胸胁证候：咳唾引痛，胸胁疼痛较前减轻，呼吸困难反加重，咳逆气喘，息促，不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间饱满，甚则可见病侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：泻肺祛饮。方药：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。2.悬饮（3）络气不和证候：胸胁疼痛，如灼如刺，胀闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚至迁延经久不愈，阴雨天加重。舌质暗苔薄，脉弦。治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤加减。2.悬饮（4）阴虚内热证候：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红盗汗，五心烦热，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴清热。方药：沙参麦冬汤合泻白散加减。3.溢饮表寒里饮证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。苔白，脉弦紧。治法：发表化饮。方药：小青龙汤加减。4.支饮（1）寒饮伏肺证候：咳逆喘满不得卧，咳吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚则面浮跗肿；或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。治法：宣肺化饮。方药：小青龙汤加减。4.支饮（2）脾肾阳虚证候：喘促，动则尤甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，蜷卧肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头目昏眩。舌淡胖，苔白润或腻，脉沉细而滑。治法：温脾补肾，以化水饮。方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。李某，男，25岁，工人。主诉：寒热往来，咳嗽，气急，胸胁刺痛2天。病史：患者素体虚弱，两天前发热，恶寒，咳嗽，继而寒热往来，身热起伏，有汗热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞满硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。问题：1.中医诊断、分型；2.治则；3.方药。四、案例分析1.痰饮是由外感寒湿，饮食不节及劳欲体虚等原因，导致肺、脾、肾功能失调，三焦气化失常，津液停聚而成的一类病证。2.痰饮有广义、狭义之分。3.辨证应从饮停部位分别四饮。4.痰饮治疗应以温化为原则。小结THANKS谢谢大家！