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第三章八纲主要内容概述一、表里辨证二、寒热辨证三、虚实辨证四、阴阳辨证五、八纲证候间的关系教学重点、难点教学重点：八纲各证的特点和临床表现教学难点：八纲证候间的关系教学目的与要求掌握辨证、八纲及八纲辨证的含义熟悉八纲辨证的内容和方法熟悉八纲各证的定义、成因掌握八纲各证的特点和临床表现掌握八纲证候间的关系概述（一）辨证的概念在中医基础理论指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，从而对疾病的当前病理本质作出判断，并概括为具体证名的过程。辨证的依据——即四诊等各种诊察所获得的有关疾病的起因、病史资料、症状、体征、社会及自然环境因素等临床资料。（二）证、病、症的区别1、证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映。提示病因、病机、病位、病性、病势，为论治提供依据。如：肺炎的热邪壅肺、肺阴虚证2、病：是病因作用体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。是对疾病整个病理过程的概括。如：肺炎、脑炎、胃溃疡、高血压3、症：症即症状。包括自觉症状和他觉症状，是疾病证候本质的外在表现。自觉症状——是指病人自我感到的异常变化如：头痛、头晕、胸闷、恶心、腹胀、耳鸣他觉症状——医者通过四诊获得的异常特征如：面红目赤、下肢浮肿、舌苔黄、脉数（三）辨证的方法：◇病因辨证◇经络辨证◇气血津液辨证◇脏腑辨证◇六经辨证◇卫气营血辨证◇三焦辨证总纲：八纲辨证（四）八纲概念即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、八类证候（五）八纲辨证概念通过四诊取得病情资料后，根据病位的浅深、病邪的性质及盛衰、人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为表里、寒热、虚实、阴阳八类证候的辨证方法。根据病位、病势、病性及邪正力量对比情况，八纲可归纳为四对纲领。即：表里（病位、病势）寒热（病性）虚实（邪正的盛衰）阴阳（病证的类别）（六）八纲辨证的源流八纲辨证的形成经历了漫长的年代。1、春秋战国时代的《黄帝内经》中并无八纲这一名词，但其内容已有论述。2、东汉年代，张仲景在《伤寒杂病论》中，已具体运用八纲进行辨证论治。3、明代八纲辨证的概念，为许多医家所接受。明代医家张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”4、清末祝味菊正式提出了八纲辨证的名称。在其《伤寒质疑》一书中写道：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也……归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”。5、广州中医学院编写的中医院校二版教材《中医诊断学》正式将八纲辨证列为专章讨论。八纲辨证的内容得以完善并在全国普及。18（七）八纲辨证意义◇是中医诊断学的主要内容之一。◇八纲是认识疾病的要领疾病的临床表现尽管千变万化、极其复杂，但不外乎八纲辨证的八类证候。◇八纲辨证是临床各种辨证的基础，亦是各种辨证方法的总纲运用八纲辨证可起到执简驭繁、提纲挈领的作用。19张景岳说：“医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”（《阴阳篇》）并称：表、里、寒、热、虚、实为六变。他说：“六变者，表、里、寒、热、虚、实也”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”（《六变篇》）20《笔花医镜》：“凡人之病，不外乎阴、阳。而阴阳之分总不离乎表、里、寒、热、虚、实六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辩此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”21（八）八纲之间的关系八纲间互相联系而不可分割。表现为：相兼、转化、夹杂、真假。22【参考书籍】《金寿山医论集》、《岳美中医话集》等焦树德《从病例谈辨证论治》上海中医学院编《辨证施治》《中医症状鉴别诊断学》《中医证候鉴别诊断学》《脏腑辨证》《疑似病证的鉴别与治疗》《脏腑证治与用药》等23八纲第一节表里24一、概述表与里是辨别病位和病势的两个纲领。表里辨证主要适用于外感病辨证，可说明病情的轻重浅深及病理变化趋势。表里的含义：事物内外层次关系的概念中医诊断学中表里的相对性（广义）◇躯壳与脏腑——躯壳为表，脏腑为里◇脏与腑——腑为表，脏为里◇脏腑与经络——经络为表，脏腑为里◇三阳经与三阴经——阳经为表，阴经为里具体性（狭义表里）皮毛、肌腠、经络——为外，为表脏腑、骨髓、气血——为内，为里27分类病位病程与病情病势进退表浅——皮肤、肌腠、经络初起病情较轻里邪出表为病势退里深——脏腑、气血、骨髓病邪深入病情较重表邪入里为病势进28《读过伤寒论》：“盖从表面透入一层，层层是里，不言里则言内；从里面透出一层，层层是表，不言表则言外。”前人云：“病邪入里一层，病深一层，出表一层，病轻一层。”29表里辨证的意义•表里辨证适用于外感病，是对外感病发展阶段性的最基本的认识，可说明病情的轻重浅深及病理变化趋势。•表里辨证的意义主要有：一是辨轻重，表证邪浅而病轻，里证邪深而病重；二是辨进退，表邪入里为病进，里邪出表为病退。二、表证(Exterior)是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括。★临床特点：感受外邪起病急病程短病位浅病情轻1、表证临床表现发热恶寒（或恶风）主症舌苔薄白脉浮头身疼痛次症鼻塞流涕或喷嚏咳嗽气喘（寒、热、痛、塞、咳）32表证——发热恶寒表证——舌苔薄白表证——脉浮表证——咳嗽头痛鼻塞流涕2、表证的病因病机病因：感受外邪基本病机：邪犯肌表，卫阳被郁外邪袭表，阻遏卫阳，郁而发热（或邪气入侵，正气抗邪，正邪交争）——发热卫气被遏，不能温煦肌肤——恶寒邪气在表，未伤及于里——舌苔薄白正气抗邪，脉鼓动于外——脉浮表证辨证要点：⑴感受外邪，为外感初起；⑵起病急，病程短，病变轻；⑶以恶寒发热并见，苔薄，脉浮，无内脏见证（或内在脏腑症状不明显）为诊断要点。3、表证的治疗治法：辛散解表法（即八法中的汗法）风寒表证——疏风散寒——麻黄汤风热表证——疏风清热——桑菊饮表虚表证——调和营卫——桂枝汤益气解表——玉屏风散取微汗避风寒慎饮食八纲辨证表证治疗（二）里证泛指病位在里，由脏腑、气血、骨髓等受病所反应的证候。多见于外感病中、后期或内伤病。临床特点：病位深（气血、脏腑、骨髓）病情重病程长41病在腑、在上、在气——轻浅病在脏、在下、在血——深重祝味菊《伤寒质难》云：“邪之中人，在表为微，在里为甚，入腑者重，入脏者危。”1、里证的临床表现病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见：壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大或痰稀色白、肢冷乏力无恶风恶寒脉象不浮多有舌象改变寒热单见病程长，脉象不浮舌异常舌红苔黄壮热、面红舌淡白边齿痕面白无华舌苔厚腻边齿痕腹胀大如鼓2、里证的病因病机里证成因有三：（1）外邪袭表，表证不解，病邪入里；（2）外邪直接入里，侵犯脏腑等部位；（外邪直中）（3）七情内伤、饮食劳倦等，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调、气血津液等受病而出现的种种证候。辨证要点：⑴病位在里，邪已深入于内。⑵就热型与寒象而言：无新起寒热并见，其热为壮热、潮热或微热；其寒则为畏寒、恶寒；⑶以内部脏腑症状为主要表现⑷苔厚、脉沉3、里证的治疗和里根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。里虚证——补里实证——攻里寒证——温里热证——清附：半表半里证外感病邪由表入里，正邪交争互为进退，病变特点不同于表证，又有别于里证的特殊证型。1.临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦。2、病因病机：（1）外邪由表传内，尚未入于里；（2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于半表半里之间；（3）邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分争，少阳枢机不利。病因病机分析：*邪客少阳，正邪分争——寒热往来；*邪客少阳，经气不利——胸胁苦满；*胆火内郁，脾胃失运——不欲饮食；*胆火上扰，心神不宁——心烦；*胆火内扰，胃失和降——喜呕；*胆火上炎，灼伤津液——口苦咽干；*少阳肝胆病——可见脉弦。辨证要点：（1）必见寒热往来之症；（2）兼见胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦等症状。3、治疗和解表里法——小柴胡汤柴胡、黄芩、参、夏、姜、枣、草（三）表里证的鉴别寒：恶寒：寒自外来，留于肌表，得衣被不缓——表畏寒：寒自内生，阳虚不达肌表，得衣被可稍减——里热：恶寒发热并见，或手背及额头热胜于手心——表但热不寒，或手心热胜于手背（或但寒不热）——里寒热往来，寒来热往，热来寒往——半表半里表证里证半表半里证寒热恶寒发热并见但热不寒/但寒不热寒热往来舌象质无变化、苔薄白质、苔均有变化质、苔均有变化脉象浮沉弦兼证头身疼痛、鼻塞咳喘、心悸胸胁苦满微咳等腹痛等口苦等病位皮毛、肌腠脏腑、气血表里之间区域浅在部位骨髓等病程新病、短久病、长长/短病势轻重轻/重治法辛散解表和里和解57五、表证与里证的关系：1、表里同病：是指表证和里证在同一时期出现。病因病机是：⑴邪盛或正虚，初病病邪袭表又直中于里；（两感于邪）⑵表证未愈，病邪又内传于里（表证入里，表里同病）。如：发热六七日不解，心烦，小便不利，渴欲饮水，水入即吐，这是由于表邪不洁，邪气随太阳经气入里，影响膀胱气化功能以致水气上逆。⑶本病未愈，又加标病。如本有内伤，又加外感或先有外感，又伤饮食等。58病案举例：某男，50，感冒三天，发热不高（37.8度）又增腹泻，一日夜七、八次，泻下稀薄，体力疲乏，曾服理中汤一剂未止，脉浮数，舌苔腻黄，泻时腹内隐痛，兼有胸闷恶心。此为：湿滞内阻，复感外邪，肠胃传化失职，遂使表里同病药用：紫苏、枳壳、竹茹、陈皮、木香、神曲、煨姜等592、表里出入：⑴表证入里：疾病发展过程中，由于邪正相争，表证不解，内传于里，称为表证入里；⑵里邪出表：某些表证，病邪从里透达向外，称为里邪出表。⑶意义：藉以测知病势进退表证入里一般见于外感病的初、中期阶段，表示病情由浅入深，病势发展。里邪出表一般是邪有出路，在里之邪毒有向外透达之趋势，预示病情向愈。60思考题一、何谓表证？二、表证有何临床特点？三、里证各有哪些临床表现？四、何谓半表半里证？其特征表现是什么？61八纲辨证表里辨证病例分析冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽红，扁桃体不肿大。问：八纲辨证分析此为何证？62八纲辨证表里辨证恶寒轻，发热重——风热之邪在表；风热袭于咽喉——咽红而痛；风性开泄，热性升散，腠理疏松——汗出；风热上扰——头痛；舌边尖红，苔薄白，脉浮数——风热之象。诊断——表证（表热证）治疗——银翘散63思考题一、何谓表证？二、表证有何临床特点？三、里证各有哪些临床表现？四、何谓半表半里证？其特征表现是什么？