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村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是：（1）男（2）女2.您的年龄（岁）是：岁，族别族3.您的受教育程度是:（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中（5）大学以上（6）其他4.您家里共有人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000（2）5000～10000（3）10000～25000（4）25000～50000（5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入（4）生意经营收入（5）其他收入＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农（2）务牧（3）一般干部（4）打工（5）开店做生意（6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农（2）务牧（3）出租耕地（4）外出务工（5）开店做生意（6）其他（二）住房情况1.您家拥有套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地亩。3.您目前的房屋主要用途：（1）自住（2）自住-出租混用（3）出租（4）其他。4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是，如有数量头（2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院（2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他。9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖（2）自家小规模饲养（3）其他。（三）村民生活满意度1.您觉得购物是否方便？（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便主要原因是。2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便如不方便，主要原因是。3.您觉得现在村里的卫生状况如何？（1）好（2）一般（3）差（4）很差主要原因是。4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车5.您出行是否方便？（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便主要原因是。6.您看病就医是否方便？（1）很方便（2）一般（3）不方便（4）很不方便主要原因是。（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意主要原因是。2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意（4）很不满意（5）没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）（1）肉菜市场（2）文化室（3）运动场地，如篮球场、健身场地（4）卫生所（5）小学（6）幼儿园（7）公厕（8）垃圾收集点（9）老人之家（托老所）4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）（1）拆除临时搭建的建筑（2）拆除危房（3）道路通畅（4）道路硬化（5）改善道路照明，增设路灯（6）增设垃圾桶（7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施（8）污水集中处理（9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施（10）改善村民住宅之间的绿化环境（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是（1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划（4）改善生活环境（5）其他。2.您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：（1）民俗活动（2）民居建筑（3）自然风情（4）名人故里（5）其他。3.您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：（1）愿意（2）一般（3）不愿意4.您对村庄建设资金支持哪种出资方式：（1）村民出资（2）开发商开发后由村民购买（3）开发商跟村委会合资开发（4）政府统一建设后由村民购买（5）其他5.如果需要您家拆迁，您怎么看？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）不知道6.您对政府征地的态度：（1）支持（2）一般（3）无所谓（4）不支持7.您对本村建设的支持度：（1）十分支持（2）支持（3）一般（4）无所谓8.您对本村的环境要求是：（1）好（2）一般（3）没什么要求9.您希望本村的开发强度是：（1）高强度开发，集约用地（2）中强度建设，增加绿化（3）低强度发展，搞好居住环境（4）无所谓10.您对本村的绿化要求是：（1）绿化很多（2）绿化比较多（3）一般就行（4）没什么要求11.您对本村的建筑层高要求是：（1）1-2层（2）3-4层（3）4-6层（4）无所谓12.您是否希望本村多一点公共活动空间：（1）十分希望（2）希望（3）一般（4）无所谓13.关于本村新农村建设其他建议和意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿