痴呆常见类型及鉴别

常见痴呆类型及鉴别厦门大学附属中山医院干部保健科王郑痴呆(Dementia)脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语言、视空间功能和人格5项心理活动中，有记忆和认知功能障碍和另外3项中的一项受损，且足以影响其社会、生活活动功能者。痴呆(Dementia)•痴呆发病率随年龄增高显著上升，60岁以上人群为1%，85岁以上人群达40%以上。变性病性阿尔茨海默病路易体痴呆Pick病额颞痴呆非变性病性血管性痴呆感染性痴呆代谢性中毒性脑病肿瘤痴呆的病因阿尔茨海默病1.老年人最常见的神经变性疾病。2.发病率随年龄增高，65岁患病率约为5%，85岁为20%，患病率女：男为1.5-3倍。0510152025303540455065-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年龄(年)DatafromRitchieandKildea,1995阿尔茨海默AloisAlzheimer德国巴伐利亚洲精神科医师和神经解剖学家1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.按发病年龄：早老性痴呆(发病65岁)Alzheimer型老年性痴呆(发病65岁)按有无家族发病：散发性AD(sporadicAD,SAD)家族性AD(familiarAD,FAD)分类病因及发病机制遗传因素神经递质障碍细胞骨架改变氧化应激细胞凋亡炎性/免疫反应雌激素其他遗传因素淀粉样前体蛋白(amyloidprecursorprotein，APP)基因：21号染色体早老素1(presenilinl，PS1)基因：14号染色体早老素2(presenilin2，PS2)基因：1号染色体载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体前三者与早发FAD有关，后者与晚发FAD及SAD有关。胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等部位的胆碱能神经元明显减少。大脑皮质及海马乙酰胆碱转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降低。ACh水平降低，主要为海马及新皮质区，且降低的程度与痴呆的严重性、老年斑及神经原纤维缠结的数量呈正相关。神经递质障碍免疫调节异常、高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与AD的发病。其他因素脑萎缩老年斑（Senileplaques，SP）神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles，NFT）胆碱能神经元丢失颗粒空泡变性神经病理神经病理脑组织萎缩，常累及额、颞、顶叶，海马极度萎缩，镜下脑皮质神经元广泛丢失，晚期呈弥漫性脑萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩大。AD正常老年斑神经病理老年斑，也称细胞外神经斑，是AD的特征性病理改变，病变核心有类淀粉前体蛋白（APP）断裂后形成的多肽组成，核心周围是变性轴索、树突、类淀粉纤维及胶质细胞。神经病理神经原纤维缠结神经原纤维缠结：神经元异常细胞骨架的组成结构，由双股螺旋细丝组成，含有过度磷酸化的tau蛋白。临床表现—记忆障碍（memoryimpairment）•早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感“记的不如忘的快”。经提醒后亦无法回忆。•疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。临床表现—认知障碍（cognitiveimpairment）•学习新知识困难，工作主动性下降，承担新任务无法胜任，并随时间推移而加重。•说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍，出现错语症，阅读理解受损，流利性失语。•计算力障碍：算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能。临床表现—认知障碍（cognitiveimpairment）•视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，房间中找不到床，外出迷路，不能画最简单的几何图形。•失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。•失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。画钟试验—2:45正常中度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍临床表现—精神障碍•异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁。•终日忙碌，重复无意义的动作，无目的的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。•终日无所事事，寡言少动。•有的忽略进食或贪食。辅助检查1．神经心理学：简易智能状态检测量表（MMSE），韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）2．神经影像学3．神经电生理4．其他检查脑脊液（CSF）常规检查多正常；ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低辅助检查2．神经影像学，CT可见脑萎缩，脑室扩大，MRI可见双侧颞叶、海马萎缩，PET可见顶叶、颞叶、额叶，尤其是双侧海马区（颞叶）血流和代谢降低。辅助检查AD正常辅助检查3．脑电图，早期脑电图表现为波幅降低和α节律减慢，病情进展，可逐渐出现较广泛的θ活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波。辅助检查4.脑脊液（CSF）常规检查多正常；ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低辅助检查5.基因检查：有家族史患者可进行APP、PS、1PS2基因检测。药物治疗胆碱酯酶抑制剂美金刚脑血循环改善剂脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂神经营养因子抗氧化剂非甾体类抗炎药雌激素他汀类药物β-淀粉样蛋白疫苗中医药如银杏提取物胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）他克林(tacrine)安理申(aricept)艾斯能(exelon)加兰他敏(galantamine)石衫碱甲(huperzineA)脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生理改变。吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）都可喜、钙离子拮抗剂（尼莫地平）改善脑循环和脑代谢抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓AD的病情进展兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚（memantine)神经生长因子（NGF）雌激素替代疗法非甾体类抗炎药A疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向神经保护性治疗预后AD病程通常持续4-10年或以上常死于肺部感染、褥疮等并发症。路易体痴呆路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DLB），临床表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和视幻觉为主的精神症状，发病率仅次于AD，为第二大神经变性所致的痴呆类型。病理特征为大脑皮质弥漫分布的路易体。路易体（lewybody）路易于1912年发现PD患者黑质神经元存在LB。LB是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周，有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈，常规染色容易观察到。皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈，常规染色不易发现，应用免疫组化方法才发现。α-突触共核蛋白（α-synuclein）基因突变，导致α-synuclein成为不溶性蛋白，与其他蛋白聚集在一起形成LB。病理表现DLB患者可见LB弥漫性分布于大脑皮质，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团，部分患者可见神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失、神经递质枯竭等AD表现。临床表现核心表现波动性认知功能障碍视幻觉锥体外系功能障碍提示性表现快速动眼睡眠期异常行为(RBD)对神经安定药的敏感性多巴胺能转运体的功能成像支持性表现反复摔倒和晕厥一过性无法解释的意识丧失严重自主神经功能障碍其他形式幻觉妄想，抑郁神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留临床表现波动性认知障碍1.早期出现严重的认知功能减退多见于病理上的AD／DLB变异型，病理上多伴AD特征2.波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展的症状，严重程度足以影响日常生活和工作3.波动性表现可在数周内甚至1d内数分钟到数小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，呈戏剧性变化4.患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注意力、执行能力、视空间功能障碍5.早期可能保留记忆力临床表现•生动鲜明并可重复出现•疾病早期--晚期•鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉•脑功能成像可显示视皮质血流量和功能异常•预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好的反应视幻觉临床表现帕金森综合征•发生率75％一80％•与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相关•早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的单纯型(不伴AD的病理表现)•运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，震颤较少，两侧同时发病，多巴胺治疗效果不佳。•锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1年之内相继出现临床表现快速动眼睡眠期异常行为(RBD)•发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多，可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂，伴梦境回忆•多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张力增高•RBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他α-突触共核蛋白病的常见特点临床表现对神经安定药的敏感性•对D2受体的拮抗阻滞作用，约半数DLB患者会发生锥体外系症状加重，甚至可能危及患者生命诊断标准•两个核心表现或一个核心表现加上一个提示性表现可以诊断为很可能的DLB•一个核心表现加上一个或多个支持性表现可以诊断为可能的DLB治疗尚无特效治疗，主要为对症治疗胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利斯的明），改善认知功能。当胆碱酯酶抑制剂对精神症状无效时，可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平、氯氮平、利培酮等，氟哌啶醇、硫利达嗪等经典抗精神病药物禁用于DLB。左旋多巴可加重视幻觉，对改善帕金森症状疗效不显著，慎用，可从最小剂量、缓慢增量给药。额颞痴呆和Pick病额颞痴呆：是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，是神经变性痴呆较常见的原因，约占全部痴呆病人的1/4。pick病：约1/4额颞痴呆的病人存在pick小体。病因&发病机制额颞痴呆&Pick病的病因&发病机制尚不清楚患者额叶及颞叶皮质5-羟色胺（5-HT）能递质减少，脑组织即脑脊液中多巴胺释放亦有下降，胆碱能系统通常无异常。30-50％患者有家族史，其中50％17号染色体微管结合蛋白tau基因和颗粒体单板基因突变。病理大体病理特征:•局限性额颞叶萎缩•可累及杏仁核\海马\黑质&基底节光镜下病理特征:•神经元细胞减少•Pick病可见Pick细胞和Pick小体：神经元弥散性肿胀，染色质松散，胞浆内有嗜银包涵体•胶质细胞弥漫性增生伴海绵样变•无神经原纤维缠结&淀粉样斑病理Pick小体:嗜银包涵体Pick病:额叶明显萎缩临床表现行为异常型FTD：•隐袭起病,缓慢进展•早期出现人格&情感改变：•易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁,行为异•常，片段妄想•Kluver-Bucy综合征，迟钝、淡漠，口部过度活动，把拿到手中任何东西放入口中试探•认知功能障碍晚期出现•记忆障碍较轻，尤其空间定向保存较好，•但言语障碍明显：言语少，思维贫乏，•刻板或模仿言语，缄默•早期出现吸吮\强握反射,晚期出现肌阵•挛\锥体束征\锥体外系征临床表现原发性进行性失语•65岁以前发病,病程较长(可10年)•缓慢进行性失语不伴其他认知功能障碍•6－7年发展为严重失语或缄默•可有视觉失认或空间损害•最终出现痴呆•无神经系统阳性体征辅助检查CT/MRI:局限性额或前颞叶萎缩PET/SPECT:不对称性额\颞叶代谢降低遗传学:17q21,tau蛋白基因突变治疗•目前尚无特效疗法•对行为障碍(攻击行为\易激惹)可审慎使用小量安定类\SSRI或心得安等•AChE抑制剂通常无效•预后：病程5－12年血管性痴呆（VaD）血管性痴呆（vasculardementia,VaD）:是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。患病率：65岁以上人群痴呆患病率