痴呆的鉴别诊断(最终版)

中国医科大学附属第一医院神经内科何志义主要内容痴呆的病因以痴呆为临床表现的临床实例123小结：痴呆的鉴别诊断一、血管性痴呆（vasculardisease,VaD）脑梗死性痴呆（cerebralinfarctdementia）多梗死性痴呆(multi-infarctdementia,MID)关键部位梗死性痴呆(strategicinfarctdementia,SID)脑出血性痴呆（intracerebralhemorrhagedementia）小血管性痴呆（smallvesseldementia）皮质下白质脑病（Binswanger’sdisease）腔隙状态性痴呆遗传性动脉病变痴呆常染色体显性遗传性脑动脉硬化皮质下梗死白质脑病（CADASIL）常染色体隐性遗传性脑动脉硬化皮质下梗死白质脑病（CARASIL）痴呆的病因1二、退行性病变性痴呆（degenerativedementingdisorder）阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）额颞叶痴呆和Pick病(FrontotemporaldementiaandPick’sdisease,FTDandPick’sdisease)路易体痴呆（Lewybodydisease,LBD）帕金森病痴呆(Parkinsondiseasedementia,PDD)帕金森叠加综合征痴呆（Parkinsonplussyndromesdementia）皮质基底节变性（corticobasaldegeneration）进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy,PSP）亨廷顿病（Huntingtondisease）肝豆状核变性（Wilsondisease）苍白球黑质色素变性（Hallervorden-Spatzdisease）痴呆的病因1三、感染性疾病所致痴呆神经梅毒、神经钩端螺旋体、莱姆病艾滋病病毒性脑炎细菌、真菌性脑膜炎、脑炎慢病毒脑病进行性多灶性白质脑病朊蛋白病：CJD四、正常颅压脑积水五、抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征六、肿瘤相关痴呆脑肿瘤副肿瘤综合征痴呆的病因1七、代谢、中毒性脑病•慢性心肺衰竭•慢性肝性脑病•慢性尿毒症性脑病•甲状腺功能减退•维生素B12、叶酸缺乏•药物、酒精、CO、毒品或重金属中毒八、其他自身免疫性疾病：桥本脑病脑外伤性痴呆、慢性硬膜下血肿……痴呆的病因1临床病例讨论2关键部位脑梗死性痴呆常染色体显性遗传性脑动脉硬化皮质下梗死白质脑病常染色体隐性遗传性脑动脉硬化皮质下梗死白质脑病路易体痴呆额颞叶痴呆肝豆状核变性苍白球黑质色素变性神经梅毒艾滋病相关脑病临床病例讨论2正常颅压脑积水代谢性脑病（高血氨性脑病）垂体后叶素所致迟发性脑病甲醇中毒性脑病CO中毒迟发性脑病毒品相关脑脊髓病变“信那水”中毒性脑病CJD桥本脑病患者，男，78岁主诉：记忆力下降1个月病例1病例资料现病史：患者2个月前被家属发现吃饭流口水，双眼发呆，不能正确回答问题，或问话不回答，走路无力、费劲，出门找不回家，毛巾放哪不知道，裤子有时穿反，不会穿鞋。好睡觉，偶有小便失禁。既往：高血压病史，饮酒40余年，2-3两/天。查体：神清，记忆力差、计算力差（100-7=？）四肢无瘫，肌张力正常。生化检验未见异常2004-11-22头CT：右侧额叶梗塞病例特点老年男患，有脑卒中危险因素以痴呆为主要表现的认知功能障碍头CT示右侧额叶梗死诊断：血管性痴呆，关键部位梗死性痴呆血管性痴呆的临床特征存在脑血管病危险因素；急性起病，或某次脑血管病后缓慢起病；以执行功能障碍为主；认知障碍阶梯式进展；存在脑局灶定位体征；CT/MRI：脑梗塞、脑室周围白质脱髓鞘等。血管性痴呆的诊断存在痴呆；有脑血管病的证据：①临床上局灶性脑损害体征；②影像学上有血管性脑损伤；痴呆和脑血管病间存在相关性：①痴呆发生于卒中后3个月内；②突发的认知功能障碍；③认知障碍阶梯式进展。患者，男，37岁主诉：右腿活动不灵伴言语不清2个月病例2患者于入院2个月前无明显诱因出现右腿活动不灵，表现为力弱、发颤、走路拖沓及向右偏斜，不伴肢体麻木及感觉异常，并出现言语不清，表现说话断续，吐字不清，偶伴饮水呛咳，不伴吞咽困难，无头痛、头迷，就诊于当地医院，行头MRI检查，示脑干梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性，予改善循环、营养神经等治疗，言语不清症状好转，右腿活动不灵症状未见明显改善及进展，现为进一步诊治收入我科。现病史患者病来无发热，无头痛、头迷，无意识障碍，无恶心、呕吐，无视力模糊及视物成双，无抽搐发作及肌肉疼痛，无尿便障碍。精神状态一般，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。患者2年前曾无明显诱因突然出现意识不清，无头痛、头迷，无恶心、呕吐，无肢体活动不灵，无抽搐发作，持续半小时后意识转清，不能回忆当时情况，于外院行头MRI检查，示脑白质内多发病灶，收入我科治疗，2年来患者病情平稳，无类似症状发作。现病史既往史个人史家族史既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。2009年因外伤右上肢截肢。个人史：出生第2胎，顺产，出生正常，生长发育正常。嗜烟：20支/天*10余年，无嗜酒，既往信那水接触史8年，已脱离环境10余年。家族史：家族内多名成员患有“脑梗塞”（详见下一页家系-系谱图）该先证者所在CADASIL家系-系谱图•神志清醒，言语正常•颅神经查体未见明显异常•左上肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，左下肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，因右上肢缺如肌力查体无法配合，右下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级•四肢肌张力正常•BCR（L：++，R：++）TCR（L：++，R：++）•PSR（L：++，R：++）ASR（L：++，R：++）•Babinski征（L：+，R：±）•深浅感觉及共济运动查体未见确切异常查体脑桥、右侧丘脑、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心及双脑室前、后角周围脑白质区可见多发点状及斑片状长T2信号影颅脑MRI（2年前，外院）T2双侧大脑半球、脑干多发长T2信号，双侧皮质下白质弥漫性T2高信号颅脑MRI+增强（本次就诊）T2相应病灶部位FLAIR序列呈高信号FLAIR颅脑MRI+增强（本次就诊）脑干、双侧白质可见散在T1低信号病灶，增强无明显强化T1+C颅脑MRI+增强（本次就诊）头颈联合CTA（本次就诊）右侧椎动脉较对侧纤细，余血管未见明显异常右侧椎动脉较对侧纤细，余血管未见明显异常头颈联合CTA（本次就诊）辅助检查•体感诱发电位、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位：未见异常。•脑电图：正常范围脑电图。•腰穿脑脊液检查（2013-8-30）：压力为150mmH2O，无色透明，总蛋白707mg/L，氯化物120mmol/L，葡萄糖3.6mmol/L，细胞数15*10~6/L，单核细胞13%，多核细胞87%，脑脊液寡克隆阴性，血清寡克隆阴性。•腰穿脑脊液检查（2013-9-5）：压力80mmH2O，无色透明，总蛋白460mg/L，氯化物117mmol/L，葡萄糖4.3mmol/L，细胞数5*10~6/L辅助检查•甲状腺抗体系列：血清抗甲状腺球蛋白抗体121.2600IU/mL(0.0000-4.1100IU/mL)，血清抗甲状腺微粒体抗体0.3800IU/mL(0.0000-5.6100IU/mL)•甲功系列：血清游离甲状腺素测定FT414.0000pmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸测定FT34.3000pmol/L，血清促甲状腺激素测定TSH0.3865mIU/L。•内分泌会诊意见：自身免疫性甲状腺疾病（甲功正常期），暂无需处理。•风湿三项、风湿抗体系列未见异常。•血脂：低密度脂蛋白3.74mmol/L。•余化验检查未见明显异常。1、患者男性，37岁2、主诉：右腿活动不灵伴言语不清2个月3、2年前曾有一过性意识障碍，行颅脑MR示脑白质多发病灶4、查体：Babinski征（L：+，R：±）5、否认高血压、糖尿病、冠心病病史6、颅脑MRI可见脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶、广泛性白质病变7、家族内多名成员患脑梗塞病例特点临床诊断CADASIL伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephyathy,CADASIL)①发病情况：中年起病，多有家族史，符合常染色体显性遗传，多无高血压、糖尿病、高胆固醇等脑血管病危险因素，部分患者可有先兆性偏头痛；②临床表现：符合脑缺血性卒中发作、认知障碍或情感障碍等表现中的1项或多项；③颅脑MRI：脑白质广泛对称性高信号病灶，颞极受累明显，伴有多发性腔隙性脑梗死灶；④病理检查：血管平滑肌细胞表面颗粒状嗜锇酸物质（granularosmiophilicmaterial,GOM）或Notch3蛋白免疫组化染色呈阳性；⑤基因检查：Notch3基因突变。同时满足①~③加④或⑤为确定诊断；仅①~③为可疑诊断；仅①~②为可能诊断CADASIL诊断参考标准CADASILO’Sullivan’s征左图为文献报道CADASIL患者典型O’Sullivan’s征：颞极异常长T2信号（如黑箭头所示）病例2影像并未观察到明显O’Sullivan’s征文献病例文献影像病例2影像遗传学研究•CADASIL的发病主要与Notch3基因突变相关，该基因在小血管的平滑肌细胞中表达，编码一种大型跨膜受体蛋白。•Notch3基因定位于19p13.1~13.2，基因突变集中在编码34个EGFRs区域的外显子2至外显子24，报道最多的突变位于外显子3和4(70~80%)。80%的突变为碱基C→T，使蛋白质中的精氨酸被替换为半胱氨酸。患者，女，26岁主诉：右下肢活动不灵3年，加重伴反复反应迟钝1年半病例3患者3年前于睡醒后突感右下肢活动不灵，但仍可独自行走，步态类似于痉挛性偏瘫步态，1年半前，右下肢活动不灵加重，表现为搀扶下可行走，步态同前；同时出现反应迟钝，不爱说话，但可听懂别人说话，无饥饿感，家人喂食时可进少量食物，伴有小便失禁，该状态持续1个月。一个月后反应及小便恢复正常，爱说话，易饥饿，每天吃4-5顿饭，该状态又持续1个月。上述两种状态交替出现。现病史患者病来无发热，无头痛头迷，无意识障碍，无抽搐发作，无恶心呕吐，无视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。现病史既往史个人史家族史既往史：否认高血压、冠心病及糖尿病病史。个人史：患者父母为近亲（姑舅亲），顺产，自幼秃头，否认吸烟、饮酒史。家族史：有1哥哥，走路费劲，曾行椎体手术，术后5年去世。父亲现年65岁，头发略稀疏，1年半前出现左下肢力弱。查体：痉挛步态，肌张力增高，Babinski(+,-)，头CT示侧脑室旁广泛白质疏松，腔梗。家系中其他成员未见类似先证者及其哥哥的表现。该先证者所在CARASIL家系-系谱图临床症状欠典型者先证者广泛头发稀疏，头顶部为主，•血压130/80mmHg•神志清醒，反应较迟钝，言语笨拙•颅神经查体未见明显异常•双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力IV级•四肢肌张力正常•BCR（L：+++，R：+++）TCR（L：+++，R：+++）•PSR（L：+++，R：+++）ASR（L：+++，R：+++）•Babinski征（L：+，R：+）•Hoffmann（L：+，R：+）•双侧踝阵挛阳性•双下肢深感觉障碍查体MOCA评分1分MMSE评分8分双侧大脑半球白质弥漫性长T2信号影头MRI+增强双侧大脑半球白质弥漫性长T1信号影胼胝体明显变薄，脑沟增宽，大脑中间结构居中，增强后未见异常强化灶。T1平扫增强头MRI+增强广泛大脑白质高信号第5脑室形成FLAIR头MRI+增强侧脑室旁可见斑片状长T1长T2信号影，FLAIR呈低信号，为陈旧梗死灶头MRI+增强C2-T1椎间盘突出，硬膜囊受压变形颈段MRI+增强L1-2间盘膨出L2