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我国医疗卫生事业的发展的现状和前景点击：3136卫生部政策法规司处长雷海潮今天谈谈我国社会医疗卫生改革的进展情况，包括对出现的一些问题的看法，以及对将来一些改革走向的分析与判断，话题围绕当前医疗卫生事业发展的形势所展开。政府以前更多地讨论的是如何落实以经济建设为中心，如何坚持两个基本点，但是最近，尤其是本届政府，加大了对医疗卫生事业的关注力度。SARS在中国的爆发，以及在一定地区的流行，确实深刻地影响了我们社会经济的发展，影响了我们的执政理念。把这件事情扩展一下，SARS发生以后我们反思为什么经济与社会发展中会存在不平衡的情况，我们在整个执政理念中应如何认识过去20多年的政策。2003年末至2004年初，科学发展观的提出和讨论，实际上和公共领域中发生的SARS疫情是有密切联系的。国务院发展研究中心发布了《中国发展评论》，有一个专刊讨论对中国医疗改革20多年的回顾，流传到社会上，大家都记得一个响亮的结论：中国医疗改革基本是不成功的。但被媒体炒作以后，就成为“中国医疗改革是失败的”。实际上“基本不成功”和“失败”不是一回事：基本不成功表示还有成功的地方，只是总体上可能没有达到预期的目标；而失败是带有很强的批判性色彩的。无论如何，可以看出对于当前医疗卫生改革问题社会上是普遍关注的。这里也提出了一个国家和一个执政党应向什么方向努力的问题。改革开放20多年以来搞了社会主义建设，但最后出现的结果是，虽然GDP在快速增长，但大家对公共服务普遍不满意，显然社会是在畸形地发展，用政治化的语言讲就是没有让改革开放的成果公平地惠及老百姓。医疗卫生服务实际上是公共服务中最突出的一部分，当今社会上对医疗卫生服务问题普遍关注。今天讨论的内容框架包括五个部分：一是从投入产出看中国居民的健康改善，二是医疗服务的供给分析，三是医疗服务的需要、需求，四是医疗服务改革问题探讨。一、中国的卫生投入和健康水平首先看我们国家和社会用在卫生、健康方面的花费变化情况。我们中国常用的一个词“卫生”，在外国和“健康”是同一个词——“health”。健康好理解，就是提高一个人的生存质量，不得病，心理、生理、社会适应都处于一个良好的状态。这是世界卫生组织下的定义。但是卫生到底是什么呢？卫生就是保卫生命。但是通常来讲，我们做长了卫生工作都不知道卫生是什么。卫生的工作领域存在和发展的目的是什么？还是在于保卫生命。中文的“卫生”在以往多年的卫生事业发展中，没有几个人能够正确理解。因此就出现了一个情况，行业利益凌驾于社会利益之上，往往更多强调的是卫生本行业的自身发展，却忘了一点，即我们发展卫生事业的目的是什么。发展卫生事业不是为了自己，也不是为了养活600万卫生行业的职工，而是为了保卫生命。为了这个理念我们苦苦奋斗了20年。改革开放以来，我们出台的许多重大的卫生政策都是强调行业自身发展的。不光卫生领域是这样，包括教育、体育、文化许多公共事业都把本行业的利益置于社会利益之上。之所以出现社会经济发展不平衡，老百姓不能够充分感受到社会经济发展的成果，很重要的一点就是没有摆正行业利益与社会利益的关系。卫生总费用在国外有个专用的名词叫做“卫生帐户”，用来反映我们在维护百姓健康方面花费了多少资源。从1978年到2003年连续26年间卫生总费用的变化趋势看，九十年代中期以来中国卫生总费用的增长速度是非常快的，但是从1978年至九十年代中期卫生费用增长速度相当和缓。在1978年改革开放之初，一年用在健康方面的花费是100亿人民币左右，政府的投入，加上个人的投入，再加上工矿企业及全社会的投入，一共才100亿。到2003年全社会用在健康方面的投入已经达到6600亿。用中国卫生总费用占国内生产总值的比例来衡量用于健康方面的投入和国内生产总值的变化，1978年，中国卫生总费用占GDP的比例是3％左右，到1995年也只有百分之三点几，到2003年上升到5.62%，最近8年的增长速度是最快的，而且从1995年以后卫生总费用的增幅远远压过GDP的增幅。从亚洲金融风暴以来我们的物价水平是相当低的，曾连续18个月物价都是负增长，卫生总费用还是以这样的快速度增长，就会带来一些深层次的问题。再看产出的情况，我们花费了那么多的资源，到底健康方面的情况怎么样？在国际上要衡量一个国家和地区的国民素质是否健康，一般是用三个指标：一是期望寿命，就是社会上的老百姓能够活多大年龄，实际上也从另一方面反映了死亡率，死亡率如果比较高，期望寿命就会相应较低，非洲一些艾滋病流行的国家期望寿命只有二十几岁；二是婴儿死亡率，它是衡量新生儿和五岁以下儿童的保健水平的一个指标；三是孕产妇死亡率。先看居民期望寿命的变化。我们国家的统计体系在建国前是比较零散的，目前来说，建国前我们国家全民族的期望寿命大概是35岁，这个数字还是存在争议的。1981年全国期望寿命是67.9岁，从上世纪五十年代到八十年代初期，居民期望寿命的改善状况是非常良好的，在短短的30多年的时间里就增长了30多岁，这在国际上是前所未有的，为此中国的卫生事业曾在八十年代初被世界卫生组织推荐为发展中国家较好地解决老百姓看病就医和公共卫生问题的典范。到1990年期望寿命增长到68岁，这10年的时间过去，只长了一岁。从68岁到71.4岁又用了10年的时间。我们发现，在建国初期尽管没有那么多的资源放入到卫生系统中，但是社会健康水平的改善是非常良好的。最近这么多年以来在健康方面的花费越来越多了，我们的经济越来越发展了，但老百姓的健康水平并没有得到显著改善。再看婴儿死亡率。解放前大概是千分之二百左右，是相当高的比例。2000年婴儿死亡率28.4/1000，大大降低了。从五十年代到八十年代，我们的婴儿死亡率是在大幅度下降。八十年代以来，婴儿死亡率下降速度呈放缓趋势。再联系前面的投入情况，也值得我们思考这样一个问题：为什么在经济发展的情况下，健康情况的改善速度却有所放缓？最后看孕产妇死亡率。1990年是十万分之八十九，1995年是十万分之六十二，2003年是十万分之四十三。对健康水平的总体评价是：总体上达到发展中国家的较高水平，投入产出效果较好；这主要得益于环境卫生改善、营养和重视疾病预防工作以及适宜卫生技术的采用；但近年来健康改善速度有所下降。综合三大卫生指标以及卫生投入情况来看，中国的健康水平是不错的。如果用购买力评价中国卫生总费用，大概现在每个人每年花在健康方面的钱是88美元，而美国人一年相当于5000美元左右，我们大概只有他们的1/70。为什么我们能获得这样好的一个结果呢？特别是在计划经济年代，那么低的健康投入却获得一个良好的健康产出？这主要得益于环境卫生改善、营养和重视疾病预防工作以及适宜卫生技术的采用。增加了医院、医生、护士、疾病控制中心、妇幼保健机构，这是一方面；真正能够有助于国民竞争力提高的、健康水平改善的还是卫生事业以外的因素。发展卫生事业有助于改善老百姓的健康，但是它的作用远远没有那么大。要想改善人民健康，主要得益于环境卫生，其次是营养。营养往往被关注得很少，看一下非洲的情况，一般非洲的儿童营养不良，在这样一个国度是不可能积累下国家发展的资本的。我国能够取得比较好的健康产出，一是因为我们在计划经济年代高度重视疾病预防控制工作。特别是儿童免疫、疫苗接种方面做得都很好，从事卫生工作的老工作者都说现在的一些工作不如五十、六十、七十年代。二是因为我们采用适宜的卫生技术。五十到七十年代，特别在农村基层，应用的技术中没有现在常见的CT、核磁共振等高新技术，但实际上从卫生经济学的角度来讲，却是非常注意适宜卫生体制的采用；现在我们用了这么多的高新技术，在健康改善方面的作用却是有限的。我们在一个地区增加医生、医院、床位，对健康方面所起的作用也就是20％—30%左右。健康情况的发展主要得益于社会稳定、营养状况和环境卫生。二、中国医疗卫生服务供给形势先看医疗卫生服务供给体系情况。中国医疗卫生机构的设置基本上是接近政府行政区划和政府机构的设计来设置的。中国在行政管理上划分为五级政府：中央、省、地市、县区、乡镇（街道），每级政府都设有卫生机构（医院、疾控中心、监督所等），此外还有企业举办的及私立医疗机构、中外合资合作医院以及军队医院。从机构所有制的情况看，有企业举办的，也有私人举办的，从八十年代中期我们也允许外资进入医疗机构提供服务，控股举办医院，控股比例可高达70%，而在加入WTO前外资进入的比例只能到30%，不能够控股，2001年调整了政策，允许外资达到70%，但不准独资。中国在医疗服务领域中的开放程度加入WTO后是发展中国家中最开放的，许多国家都把医疗卫生等涉及百姓生命健康的领域设为保密性的领域，是不开放的，包括加拿大、英国、欧盟、美国的许多领域都是不开放的。我们在军队中也有一些医疗机构，都类似一个小社会。从机构的设置数量来看，1950年全国卫生医疗机构非常少，到1989年全国卫生医疗机构已经达到十七八万所，这几年我们在推行卫生资源的重组和调整，推行区域卫生规划工作，同时农村撤乡并镇工作也在深入推行。最近几年的卫生机构数量有所减少，但是现在依然接近30万所左右，包括各种规模的医疗卫生机构，如医院、防疫站、卫生监督机构、妇幼保健机构等。全国的疾病控制中心现在一共是3500多所，在每一个县都有一所，每一个市辖区也都有自己的机构，国家的疾病控制中心在北京的玄武区。现有的主要涉及卫生发展的政策有那些呢？1985年卫生部向国务院提交了一个报告，国务院做了一个批示，从那个时候起正式进行改革。最近几年以来，也有许多国家层面的政策出台，部、委的文件就更多。如果沿着比较重大的政策方向去梳理，大概有以下几个方面：1996年国家召开第一次卫生工作大会。1997年1月中共中央、国务院颁布了关于卫生改革与发展的决定。这是一个很重要的纲领性问题，其中提出的许多方向和原则都是很不错的，可是在贯彻执行过程中出现了偏差。比如，从卫生事业的定性上，决定明确指出它是政府实行福利政策的公益事业，不是以取得利润最大化作为发展和存在的目的和条件的。在这个决定里面，主要是从大的方面解决卫生发展的定位问题，包括如何筹资等财政政策，甚至涉及到计划生育、药品的生产与流通、医疗保险等。1998年进行全国的机构改革。改革以后，格局与资源就不一样了。比如说，在以前，高校老师都是国家干部，国家干部是通过公费医疗进行保障的。公费医疗在1998年以前受国家卫生部宏观管理；改革以后，公费和劳保医疗管理都统一调整到了劳动和社会保障部。行政管理的框架方面也发生变化，1998年的时候，国务院认识到，在推进国有企业改革过程中，由于职工的保障不到位，很难建立所谓的现代企业制度，很难关停并转效益不好的国有企业，所以提出建立城镇职工基本医疗保险，试图把公费医疗和劳保医疗并轨。1998年国务院发布关于城市职工基本医疗保险的44号文件。文件出台以后发现，执行和落实起来也很困难。现在总的来说，医疗服务的提供是卫生部在组织和进行监管。医疗服务的筹资格局现在也不一样了，保险和财政分别负责一部分。2000国务院体改办牵头出台了关于城镇医改的指导意见及配套文件。这也是最近几年非常有影响的文件，目的是同时推进医药、医疗保险、医疗服务三项改革。在农村方面，2002年召开了一次全国农村卫生工作会议，出台了中国中央国务院关于农村卫生工作的决定。以上过程中产生了两个比较重要的决定：一是1997年关于卫生改革与发展的决定，二是2002年关于农村卫生工作的决定。2002年的决定中提出恢复和重新建立新型农村合作医疗制度。中国医疗卫生服务曾被国际卫生组织称为发展中国家的典范。世界卫生组织在总结中国的成功经验时提出，中国虽然贫穷，但构建了一个覆盖城乡的三级医疗预防保险网。中国的合作医疗机构是发展中国家的创举，医疗制度维持了农村医疗机构的运行，而且很好地控制了医药费用的上涨，另外，还保证了农民对医疗服务的可获得性。成功经验在于，我们有一支工作在农村基层的从事预防保健和疾病控制工作为主的赤脚医生队伍。非常遗憾的是，改革开放之初，我们把合作医疗制度列为文革时期的产物，用竞争机制让每个合作医疗机构尽量多地去创收，