流行性出血热.ppt

流行性出血热(p88)EpidemicHemorrhagicFever,EHF传染病学教研室张建军教授副主任医学博士目的：目的和要求Purpose&Requisition•掌握各期临床表现，早期诊断要点•掌握各种并发症的临床特点，熟悉其鉴别诊断要点。•熟悉各期实验结果分析及治疗原则，并发症的处理。重点：•典型流行性出血热的临床表现；•流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。难点：•发病机制与临床表现的关系。•属于病毒性出血热中的肾综合征出血热[概述]GeneralReviewsHemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS•为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；•以发热、休克、充血出血和急性肾功衰为主要表现；•呈五期经过。[病原学]Etiology布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒，统称汉坦病毒。汉坦病毒至少可分为16型，WHO汉坦病毒参考中心认定4型。我国：Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。不耐热、不耐酸，37℃和PH5.0以下易灭活，56℃30min和100℃1min可灭活。[流行病学]EpidemiologyAnimalhostsandInfectionsources•为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。•主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等。•在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。•EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。Routesoftransmission：(五种)1.呼吸道：鼠类尿、粪、唾液→气溶胶→呼吸道。2．消化道：污染食物→口腔和胃肠黏膜。3．接触传播：鼠类血液和排泄物→鼠咬伤或破损伤口接触。4.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。Epidemicfeatures•普遍易感：病后可获得稳固而持久的免疫。•地区性：31个国家，亚、欧、非。中国疫情最重。•季节性：四季，有高峰季节黑线姬鼠大林鼠褐家鼠分布农区林区居民区冬（11-1）季节初夏（5-7）春季(3-5)•周期性：相隔数年有一次较大流行。•人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。[发病机制与病理]Pathogenesis&Pathology一、发病机制（Pathogenesis）病毒通过ß3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。(一)损害的发生1.病毒直接致病2.免疫损伤3.细胞因子和介质(二)损伤的机制1.休克机制2.出血机制3.急性肾功能衰竭机制HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子二、病理解剖（Pathology）基本病变----全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，主要体现在以下器官损害。1.肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。2.心：右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同程度变性、坏死，部分可断裂。3.后腹膜及纵隔：胶冻样水肿4.脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞5.脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。6.肝：肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。[临床表现]Clinicalfeatures复杂多样(complex,diversify)必备三大主症：五期经过潜伏期4~46d，一般7~14d，多数急起。△发热是本病最早出现的必备症状；△出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一；△急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。发热出血肾损害一、发热期（持续3~5天）1.发热2.全身中毒症状3.毛细血管损害4.出血5.肾损害1．发热：最早出现的必备症状2．全身中毒症状：①三痛：头痛、腰痛、眼眶痛②消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。③神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等。3．毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）(皮肤三红)颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）(粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部。出血皮肤-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点粘膜-软腭针尖样出血点眼结合膜呈片状出血腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内渗出水肿征球结膜、面部、眼睑(三水肿征)腹水渗出水肿征↑，病情↑4.肾损害：蛋白尿和管型二、低血压休克期时间：病程的4~6d,迟者8~9d；即发热末期或热退同时。持续：1~3d最大特点：体温下降，症状体征反而加重表现脸色苍白、四肢厥冷、P↓，尿量↓烦躁、谵妄顽固性休克：紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml//24h时间：发生于病程的5~8天，持续2~5日主要表现尿毒症酸中毒水电解质紊乱DIC尿毒症①消化道表现②呼吸道③神经系统表现酸中毒：呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水肿高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快DIC：淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等四、多尿期尿量从少尿增至2000ml/日原因时间①移行期：尿量500ml~2000ml②多尿早期：尿量达2000ml以上③多尿后期：每日尿量＞3000ml多尿期危重症严重继发感染营养障碍大出血继发性休克新生肾小管吸收功能差高渗性利尿多见于9~14病日，持续1日或数月五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体力少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退[实验室检查]Labfindings1．血常规白细胞：早期正常，第3病日后升高，中性为主；第4~5病日淋巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚）红细胞:发热后期及休克期明显升高,血红蛋白升高。血小板：可第二病日起开始减少2．尿常规①尿蛋白②血尿③管型④尿膜状物:蛋白＋脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。3．血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿期：代酸Na+、Cl-、Ca++↓电解质:K+不定4．凝血功能血少板减少DIC的改变5．免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病毒抗原。特异性抗体：IgM：1：20阳性；IgG：1：40阳性,双份4倍增长。6.RT-PCR。[并发症]Complications1．腔道出血；2．中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血3．肺水肿①ARDS：肺间质水肿，低氧血症②心衰性肺水肿4.其他①继发性呼吸系，泌尿系感染②自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）③心肌、肝损害。早期临床特点记忆口诀症状涉及多系统，三红三痛三水肿；全身中毒象感冒，恶心呕吐蛋白尿；热退病重血压掉，脉细缺氧尿量少；白细胞多，血小板少，异淋细胞仔细找。[诊断与鉴别诊断]Diagnosis&Differentialdiagnosis1.诊断依据①临床特征发热中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、肾损害；5期经过；热退后症状加重。②流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留；与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物；发病日与接触时间在潜伏期内4~46d。③实验检查a.WBC总数↑Pt↓，异淋b.尿蛋白＋或进行性增加，并出现RBC和管型，BUN↑，尿中有膜状物c.HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgGd.RT-PCR2.鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢休克期：感染性休克鉴别少尿：急性肾炎，其他原因肾功衰出血明显：消化性溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。[治疗]Therapy综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键把好“四关”是治疗本病的重要环节①休克、②肾衰、③出血、④继发感染各期治疗原则一、发热期是本病治疗的关键抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防DIC二、低血压休克期补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物上联--扩容纠酸疏血管；下联--强心利尿抗感染；横批--激素三、少尿期稳定内环境促进利尿导泻和放血透析四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染五、恢复期补充营养、注意休息、定期复查肾功能。并发症治疗1.消化道出血2.中枢神经系统3.心衰、肺水肿4.肾破裂5.ARDS[预防]Prophylaxis消灭传染源—防鼠灭鼠切断传播途径—食品卫生和个人防护保护易感人群—疫苗接种Questions:1.流行性出血热肾功能损害是如何发生的？2.流行性出血热内脏出血的机制？3.流行性出血热临床特点？4.流行性出血热少尿期如何治疗？