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流行性出血热epidemichemorrhagicfever,EHFhemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS重庆医科大学第二临床学院感染病科石小枫教授一、概述Background流行性出血热,属于病毒性出血热(viralhemorrhagicfever)中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)是由鼠传播的自然疫源性传染病。临床主要表现：发热(hyperpyrexia)、出血(hemorrhage)、低血压(hypotention)和急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)。二、病原学Etiology(一)病原体：Hantavirus1.HFRS:Hantavirusinoldworld:hantaanvirus,seoulvirus,puumalavirus,prospecthillvirus2.HPS:Hantavirusinnewworld:sinnombrevirus（二）病毒的形态：为单股负链RNA病毒，圆形或卵圆形，直径大小不一（三）基因结构及其编码蛋白质：分为大、中、小（即L、M、S）三个片段。三：流行病学Epidemiology(一)传染源(sourceofinfection)1、黑线姬鼠：2、褐家鼠：3、大林姬鼠：(二)传播途径：(routeofinfection)1、呼吸道传播2、消化道传播3、接触传播4、垂直传播5、虫媒传播(三)易感性(susceptibility):(四)流行特征(epidemiologicfeature):地区性(regional):季节性(Seasonal):周期性(periodicity):人群分布(distributing):疫区流行类型：（1）姬鼠型疫区：（2）家鼠型疫区：（3）混合型疫区：四、发病机制与病理解剖：（一）发病机制(Pathogenesis):复杂，至今尚未完全清楚。1、病毒直接作用：2、免疫应答（immuneresponse）作用:（二）病理生理(pathophysiology):1、shock：2、hemorrhage：3、renalfailure：（三）病理解剖(pathologicanatomy)以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死为主。五、临床表现：Clinicmanifestation潜伏期(Incubationperiod)6-46天，平均2周三大主征：发热、出血、肾损害五期经过：可重叠或越期。a.发热期：b.低血压休克期：c.少尿期：d.多尿期：e.恢复期：1、发热期feverstage1)中毒症状a.发热：急起高热，短程，热退病加重b.三痛：头痛腰痛眼眶痛c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。2)充血、出血、渗出征:a.三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌”b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点—“搔抓样或条痕样”c.一肿：球结膜水肿—“水泡眼”3)肾损害：早期大量蛋白尿“发热、三痛、三红、一水肿、肾损害”2、低血压休克期hypotensionshockstage失血浆性低血容量性休克，即“原发性休克“(Primaryshock)发热末期或热退同时出现BP下降。1）微循环灌注不足表现2）急性肾衰3）出血症状加重总体印象是:“热退病加重”3、少尿期oliguriastage少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液1）尿毒症表现：“尿中毒”胃肠道、神经系统症状、各种出血。2）酸碱平衡紊乱:“酸中毒”3)“水中毒”:水潴留、高血容量综合征4）电解质紊乱；高血钾、低血钠、低血钙5）出血加重：可有内脏出血、腔道大出血少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段主要表现：★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒★二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱★一加重：出血加重4、多尿期polyreastage分期：1）移行期：尿量500-2000ml/日2）多尿早期：尿量2000ml/日3）多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少数可达15000ml/日以上。本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至出现第二次休克。5、恢复期convalescentstage一般1-3月。标志：尿量逐渐回复到2000ml/日。但肾功能完全恢复则需更长时间。轻中重危重体温39OC40OC40OC40OC以上(超高温)毒血症轻较重严重神经精神症状抽搐、昏迷、意识障碍血压正常（12KPa）低血压过程（9.5KPa）有休克症状顽固性休克24h以上出血皮肤粘膜出血出血现象明显严重,有腔道出血腔道大出血,血小板2万/mm3尿蛋白+~++++~+++++膜状物+++~+++膜状物六、并发症complications1、内脏出血：2、中枢神经系统：3、肺水肿：1）心衰性水肿:由hypervolemicsyndrome或心肌损害引起，主要由于心功能不良及肺泡内大量渗出致。2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:respiratoryfailure死亡。七、实验室检查：Laboratorytest1、血常规:WBC,RBC,PLT2、尿常规:膜样物,蛋白（+++）～（++++）3、肾功生化检查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫学检查:确诊本病。早期病人血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。IgG和IgM抗体检测IgM1:20及IgG大于1:40,双份血清4倍上升.八、诊断与鉴别诊断（一）诊断(diagnosis)1、流行病学资料：病史2、临床表现：1）三主征：发热中毒症状、充血/出血/外渗、肾脏受损表现。2）典型的五期经过。3、实验室检查：（二）鉴别诊断(differentialdiagnosis)1、流感2、败血症3、钩体4、流脑5、急腹症6、重型肝炎九、治疗treatment“三早一就”（一）发热期治疗：本期以防休克为重点1、抗病毒治疗：2、改善中毒症状：3、减轻外渗：4、预防DIC：（二）低血压休克期治疗:1、补充血容量：“一早二快三适量”2、纠正酸中毒：3、血管活性药物：4、激素：（三）少尿期治疗：少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液最关键时期，救治重点：防“三高”。原则：稳：内环境三限：水、盐、蛋白一降：降血压一维持：水电解及渗透压平衡促：利尿导：导泻放：放血（目前已少用）透：透析（血透、腹透）（四）多尿期治疗本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。3、防治继发感染。（五）恢复期治疗此期仍应加强护理，防止继发感染。总结一个口诀：退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”；多尿注意补水电；整个病程防感染；“三早一就”莫延迟。十、预防prevention防鼠灭鼠个人防护预防疫苗疫情监测