1-冠心病的诊断方法

冠心病诊断方法引言•动脉粥样硬化（AS）是一种伴有脂质代谢异常的慢性血管炎症病变。•一般可分为两个阶段•慢性发展期：血管进行性狭窄。•快速发展期；斑块突然破裂，导致血管产生血栓性不完全或完全阻塞冠心病诊断方面存在的问题•缺乏标准和规范，误诊、漏诊与过度诊断，过度治疗等现象。•原因：对病人的症状、病史特点与心血管危险因素缺乏全面了解与深入分析预测急性心肌梗死的九大危险因素•脂质异常•吸烟•精神社会因素•高血压•糖尿病•腹部肥胖•食用水果与蔬菜量•酒精消耗量•体力活动量初步预测冠心病的最有用指标•发病年龄•性别•疼痛类型其他各种心血管危险因素在预测冠心病中的力度方面有何差异•下列特征可提高冠心病预测力度：•吸烟（在研究的5年期间，每天吸烟10支或至少每年25包）•心电图有Q波或ST-T改变•高脂血症•糖尿病（对危险性增加影响最大）危险因素--脂蛋白（a）•致病机制：动脉粥样硬化；促使血栓形成。•何种药物可降低脂蛋白（a）：雌激素烟酸：烟酸缓释片（本悦）冠心病与低高密度脂蛋白胆固醇血症•早期冠心病病人中有35%存在HDL-C降低。研究发现总胆固醇200mg/dl人群中，HDL-C35mg/d者病死率显著高于HDL-C》35mg/d者。HDL-C每升高1%，冠心病事件发生率可减低3%,，故有人建议HDL-C的治疗目标值男性与女性病人分别为40mg/dl以上与50mg/dl以上冠心病分类•无症状病人：即有冠状动脉粥样硬化病理改变，但在安静或运动时均无心肌缺血表现。此类病人中的一部分可通过心脏负荷试验诱发出心肌缺血表现或心绞痛症状。•稳定型劳累性心绞痛：系因一支或多支冠脉有固定性的相当程度的狭窄性病变，故在运动负荷时出现心肌缺血而诱发症状。•急性冠状动脉综合征（ACS）：其发生机制为粥样斑块突然突然破裂，并继发血栓形成，导致病变血管不完全性或完全性堵塞而引起临床症状。临床表现•不稳定性心绞痛：血清心肌损伤标志物阴性•急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性；ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性•猝死急性胸痛的常见原因与鉴别要点起源病因临床特点鉴别要点心脏1.心绞痛2.静息性或不稳定性心绞痛3.急性心肌梗死4.心包炎胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感可向颈、肩、下颌、或左肩放射症状同上，可更严重、持续时间长且多无诱因症状同上，更严重，且多无诱因锐痛，体位改变、咳嗽时加重运动、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，持续2~3秒一般持续＜20秒，对劳力耐受下降突发性，持续时间≥30S常伴气短衰弱、恶心呕吐可能听到心包摩擦音血管1.主动脉夹层2.肺栓塞3.肺动脉高压前胸突发撕裂样剧痛，常向背部发射或始于背部突出表现为呼吸困难伴胸痛胸骨后压迫感、气短，活动时加剧疼痛大多难忍受，常发生在高血压病人或有结缔组织病变者呼吸困难，心动过速，可伴右心衰竭胸痛伴呼吸困难与肺动脉高压征肺脏1.胸膜炎或（和肺炎）2.支气管炎3.气胸病变侧胸膜型胸痛，持续时间短胸部中央不适感突发单侧胸膜型胸痛，伴呼吸困难常伴发热与炎症表现胸部中央胸痛伴咳嗽突发呼吸困难与胸痛，病侧呼吸音消失急性胸痛的常见原因与鉴别要点起源病因临床特点鉴别要点胃肠道食管返流溃疡病胆囊疾病胰腺炎上腹与胸骨下端不适感，持续10~60s持续性上腹部、胸骨下部烧灼感右上腹或上腹较长时间疼痛上腹与胸骨下端持续性疼痛饱餐后或食后平卧时加重，服制酸剂可缓解进食或服制酸剂可缓解可能在进食油腻食物后诱发饮酒、暴食、高甘油三酯血症者易发肌肉骨骼肋软骨炎颈椎病突发性一过性剧痛同上压迫受累局部可复制疼痛，少数病人局部关节有肿胀颈部活动可诱发疼痛感染带状疱疹持续性灼痛（可出现在发疹前）疼痛出现在沿脊神经后根感觉纤维的皮肤分布区精神性紧张焦虑症胸部紧缩感或隐痛，可持续半小时或更长，与活动或身体移动无关可有其他精神症状哪些胸痛不符合心肌缺血性疼痛•呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别呈刀割样或锐痛者。•局限于腹部中央或下部的疼痛。•左心室心尖局限性疼痛。•胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。•持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗病人）•持续数秒钟的胸痛•向下肢放射的胸痛心肌缺血不典型表现•急性心力衰竭•低血压•消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。心绞痛和AMI的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛AMI疼痛部位性质诱因时限硝酸甘油疗效频率胸骨上中段之后压榨样或窒息性劳力、情绪激动、受寒等短，1~5min或15min以内显著缓解频繁发作相同，但可在较低位置或上腹部相似，但更剧烈不常有长，数小时，或1~2天作用较差不频繁气喘或肺水肿血压心包摩擦音极少升高或无显著改变无常有常降低甚至发生休克可有坏死物质吸收的表现发热白细胞增加血沉（ESR）增快血清心肌酶增高心电图变化无无无无无变化或暂时ST段和T变化常有常有常有有有特征性和动态变化冠心病的无创性检查•详细询问病史•全面体格•评估心血管危险因素•辅助检查：静息心电图、心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）、超声心动图负荷试验、动态心电图、放射性核素心肌显像、电子束CT等静息心电图•静息时心电图记录对显示心肌缺血表现的能力有限，因为约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常，但单独出现这些变化不能作为诊断冠心病的依据。如捕捉到心绞痛发作时的心电图，则有较大的诊断价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作时，心内膜下心肌缺血时，ST段往往压低》0.1mV。•心绞痛病人如出现左束支传导阻滞一般提示左心室功有不全和多支血管病变；•胸导联新出现对称性倒置T波强列提示左冠状动脉前降支近端病变；心肌缺血的基本图形••ST段改变•T波变化•U波改变•QRS波群的变化•其他改变ST段改变ST段改变ST段形态改变ST段压低（下移）ST段抬高T波变化T波变化T波高耸T波倒置QRS-T夹角增大T波伪改变心肌缺血性与非心肌缺血性ST-T改变U波改变•R波为主体的导联，T、U波均应直立QRS波群的变化•1、一过性Q波•2、室内传导阻滞其他改变•1.Ptf-V1绝对值超过0.03~0.04mm.s•2.Q-T间期延长急性心肌梗死图形演变特点•1.早期（超急性期）•2.急性期•3.近期（亚急性期）•4.陈旧期（愈合期）冠状动脉供血不足的心电图表现急性冠脉供血不足慢性冠脉供血不足变异型心绞痛无症状性心肌缺血1.一过性T波变化2.一过性ST段偏移3.一过性U波倒置4.一过性心律失常5.其他变化1.QRS-T夹角增大2.缺血性T波3.ST段形态改变4.U波倒置5.房室阻滞室内阻滞1.发作时有明显ST-T改变2.缓解后平复基线3.部分病例发生梗死的导联与心绞痛导联一致1.可表现一过性ST-T改变2.Holter动态心电图阳性3.运动平板实验阳性平板运动试验•诊断意义：对临床可疑心绞痛且可排除急性冠状动脉综合征的病人，平板运动试验结果阳性有助于诊断，而结果阴性，不能排除冠心病的诊断；对心绞痛症状不典型但可能为冠心病的病人，运动心电图价值较大。•运动平板心电图试验的风险：偶有发生心室颤动、心梗或死亡运动后延迟血压反应•指运动中血压增加异常低（运动高峰SBP增加小于20mmHg），使运动高峰SBP与静息时SBP比小于1.22；或恢复期血压下降小于10mmHg，使3min恢复/高峰血压大于0.95；3min恢复/1min恢复大于1.0。•即运动高峰SBP水平低；运动后SBP水平高，且比无冠心病运动后的SBP恢复慢。运动后延迟血压反应的机制•室壁运动不协调使左心室功能降低，心排血量减少：运动高峰SBP水平低；•运动后即刻，心肌缺血缓解，左心室收缩功能快速改善和缺血又刺激血中儿茶酚胺分泌：运动后SBP水平高，且比无冠心病运动后的SBP恢复慢。运动试验中变时不全•指运动试验中不能达到80%-85%年龄预期最大运动心率或变时指数小于0.8。•变时不全是预测死亡的一个独立危险期因素，有这一表现者应尽做核素心肌灌注与冠脉造影检查。运动后心率恢复异常•是指运动终止后1分钟内心率减慢低于12次/分，提示：迷走神经张力降低。•是预测死亡危险的一个重要指标，对此类病人如其他指标与证据提示有冠心病可能，也应尽早做冠脉造影检查。运动试验中室性心律失常•运动恢复期出现频发室性早搏和左心室功能不全均为死亡率增加的独立预测指标。平板运动试验诊断女性冠心病误区•雌激素有地高辛样作用，故使运动时ST段压低发生率增加。•绝经后用雌激素替代治疗者，由于其扩血管作用，使ST段改变的出现率降低，而使运动试验敏感性降低，造成假阴性结果。动态心电图•适用对象：不能进行运动试验的可疑冠心病病人。•“3个1”的诊断标准：ST段呈水平或下斜型降低不低于1mm；ST段明显移位至少持续1分钟；两次心肌缺血的发作至少有1分钟的间隔放射性核素显像（MPI）•特点：1.显示解剖形态2.功能显像。•国际上已公认MPI是诊断冠心病最要靠的无创性检查手段。核素心肌灌注显像MPI对冠心病危险分层的价值•1.MPI正常预示病人病人预后良好，心脏事件的发生率小于每年1%，与正常人相似；•2.MPI有多发性可逆性灌注缺损累及两个或多个冠脉血管床，定量分析为大面积灌注缺损，运动试验后左心室腔一过性扩大则称为“高危险状态”；MPI对冠心病危险分层的价值•3.在可疑或确诊冠心病病人，MPI显示的灌注缺损的程度是心脏事件的独立预测因子；•4.运动试验耐力好，达到预期最大心率的85%，灌注显像无异常者，心梗或其他严重心脏事件发生率每年仅为0,3%；而运动试验耐力差，3个或更多节段的心肌灌注异常、心脏事件发生率每年高达26-78%。MPI对冠心病病人治疗决策与疗评估的价值•冠脉重建术后，症状复发或出现新的症状的病人，运动试验心肌显像：1.判断胸痛是否由于心肌缺血所致；2.可鉴别心肌缺血是接受血管重建的冠脉病变或是其他血管病变所致。电子束CT•对冠脉有无钙化做定性与定量分析。•局限：钙化只能表明冠脉的病理改变，与临床冠脉的狭窄程度并无对应关系。多层螺旋CT•对可疑阻塞性冠脉病变可提供较准确的冠脉解剖信息。•检查条件：窦性心律且病人可憋气25秒，排除碘过敏、肾功能不全、甲亢与曾接受外科血运重建术和急性冠脉综合征病人。冠脉造影的适应证•内科治疗不能控制的心绞痛；•临床怀疑心绞痛或心肌缺血但不能确诊者；•高危性冠脉综合征病人考虑介入性治疗者；•心梗后心绞痛或并发左心功能不全者。冠脉造影定义严重冠心病标准•指一支以上的主要冠脉有大于70%的狭窄或左主干动脉大于50%的狭窄。冠状动脉解剖组成•左主干（LM）•左前降支（LAD）•对角支D1～3支•中间支•左冠状动脉前间隔支S5～10支•（LCA）左回旋支（LCX）•纯缘支OM1～3支•CAG左房旋支1～2支••圆锥支（CB）•窦房结支（SN）•右冠状动脉锐缘支（AM）•（RCA）后降支（PPA）•左房后侧支（PL）•房室结支（AVM）•PCI经皮冠状动脉介入治疗••1）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）•2）支架置入术••3）斑块旋切及旋磨术IVUS血管内超声•从导管的周围观察的内腔、血管壁（斑块）、血管周围组织，在内腔的外侧可观察到动脉壁，该部位才是动脉硬化病变（斑块）的部位。血管外侧可观察到血管周围组织、静脉、心外膜等。磁共振成像（MRI）MRI在心血管系统诊断中的应用如下：•（1）心脏大血管形态解剖•（2）心肌灌注成像•（3）心壁运动及心功能测定•（4）血流定量分析•（5）血管成像及冠状动脉成像