尿道损伤的护理查房

尿道损伤的护理查房2014.06吴丽敏概述•尿道损伤多见于青壮年男性，好发于尿道球部和膜部，球部损伤多见于骑跨伤，膜部损伤多见于骨盆挤压伤，极少数患者属医源性损伤。病因分类（1）按尿道损伤是否与体表相通分类：①开放性损伤因弹片锐器伤所致，非常伴有阴茎、阴囊会阴部贯通伤②闭合性损伤：常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤，骨盆骨折引起尿生殖隔移位，产生剪力，使膜部尿道撕裂或断裂。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。(2)按尿道损伤情况分类：分为尿道挫伤，尿道部分裂伤及尿道断裂。（3）按尿道损伤部位分类：分为前尿道损伤、后尿道损伤。临床表现•典型临床表现为尿道出血，尿道挫伤仅有局部水肿和少量出血，尿道部分裂和断裂会导致尿道周围血肿及尿外渗。•1休克：球部尿道损伤一般不伴休克。膜部尿道创伤因伴伴有骨盆骨折，出血量较多，约半数伤员会出血休克。•2尿道流血：前尿道损伤后由尿道外口流出鲜血，与排尿无关。后尿道损伤或尿道完全断裂尿道外口出血机会比较少。•3疼痛：尿道球部损伤，会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重。后尿道损伤伴骨盆骨折，下腹部疼痛。临床表现•4排尿障碍：由于疼痛和括约肌痉挛，出现膀胱胀感和尿意，不能排出尿液。接诊时不能勉强伤员排尿，以免导致或加重尿外渗。•5血肿于瘀斑：球部尿道损伤，会阴部肿胀，皮下血肿瘀斑，严重者尿道周围血肿，阴囊阴茎肿大呈青紫色。•6尿外渗：球部尿道损伤其血肿和外渗尿的部位，均在会阴部，可蔓延至阴囊及阴茎或下腹壁，但不向股部延伸。膜部尿道损伤则其范围均在尿生殖膈以膀胱周围。治疗原则•1非手术治疗•1)急诊处理:损伤严重伴出血休克者,采取抗休克,防治感染.尿潴留不宜导尿,或未能立即手术可行耻骨上膀胱穿刺吸出膀胱内尿液.•2)对症处理:症状较轻/尿道连续性存在而排尿不困难者,无需特殊治疗.尿道损伤排尿困难或不能排尿的则导尿并留置导尿管引流1-2周。•2手术治疗：包括恢复尿道连续性、引流膀胱内尿液，和外渗尿液。前尿道破裂或断裂者，行尿道修补术或断段吻合术，骨盆骨折致后尿道损伤者，经抗休克平稳后，病情行耻骨上膀胱造瘘，会师术或吻合术。术后预防尿道狭窄。病例导入•7-18床张三男60岁住院号：123456•诊断：1尿道损伤2右侧耻骨上支及坐骨多发性裂文形骨折3阴囊挫伤•病史2014.6.4.因工作时被铁管撞击伤，即致会阴部剧痛，尿道流血入院。•体查：神志清，表情痛苦，双侧瞳孔等圆等大直径2.5mm对光反射灵敏，T：36。6°CP：66次/分R：20次/分BP96/60mmhg,尿道口滴血，阴囊瘀肿明显，触压痛，会阴部青紫肿胀，右侧骨盆挤压痛（+）直肠指检肛门括约肌松紧正常，直肠壁光滑。•辅助检查•X光：2014.06.04X光示：1主动脉型心2右侧耻骨上支及坐骨多发性裂纹形骨折。•2014.06.07X光示：1主动脉型心2右侧耻骨上支及坐骨多发性裂纹形骨折。3腹部未见异常。•2014.06.20X光示：右侧耻骨上支及坐骨骨折，经治疗16天后复查：未见移位，见少量骨痂生长；双侧髋关节间隙正常。•B超：2014.06.04示睾丸少量积液。附睾未见异常。•心电图正常。病例导入•实验室检查：•2014.06.04实验室检查白细胞、血红蛋白正常，红细胞3.48×1012/L，总胆红素28umol/L，直接胆红素7.6umol/L。•2014.06.06尿常规隐血+++、白细胞1+、镜检红细胞+++。•2014.06.08白细胞3.13×109/L、红细胞3.48×1012/L、血红蛋白106g/L。•2014.06.14血常规正常。尿常规正常。•2014.06.21血常规正常•入院后予导尿术，但置管未成功。即予完善相关检查备皮更衣做好术前准备17：30送入手术室于腰硬联合麻醉下行尿道会师术。术程顺利20：30安返病房，密观察生命体征正常，术后伤口敷料少量渗血，留置三腔导尿管引流通畅，引出尿液为淡红色。于膀胱前间隙放置“T”型引流管一条，引流通畅，引出血性液，按医嘱NS500ml持续膀胱冲洗通畅。向患者及家属宣教术后护理知识，协助做好生活护理每天予口腔护理、会阴抹洗、更换尿袋，保持各管道通畅，做好皮肤护理防压疮。病人尿道口有小量渗血。病例导入•2014.06.06尿液为淡黄色。•2014.06.07T型引流管无血性液引出予拔除。•2014.06.09由持续膀胱冲洗改为NS500mlBid膀胱冲洗。阴囊瘀肿较前消退。会阴部青紫肿胀较前消退。停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。•2014.06.14因阴茎勃起时间过长，包皮嵌顿、肿胀，于局麻下行包皮松解术。•2014.06.19三腔导尿管夹管定时开放,病人无不适,但由于阴茎勃起时间长给予雌激素（茂酸雌二醇2mgq8h）控制阴茎勃起。.•2014.06.25尿管夹管处理，病人无不适，可自行排尿。•2014.06.26尿管夹管处理，撤去尿袋，病人诉病人尿道口仍有小量渗血。三腔尿管间有尿液外渗。术后护理问题1疼痛：与尿道损伤和手术后伤口有关。2排尿异常：与尿路创伤有关。3躯体移动障：与骨盆骨折有关。4自理缺陷：与术后需卧床休息有关。5有便秘的可能：与长期卧床有关。6有皮肤受损的危险：与长期卧床、组织受压有关。7潜在并发症休克、腹膜后血肿：与内脏损伤有关。8潜在并发症：呼吸道感染（坠积性肺炎），泌尿系感染压疮。9恐惧/焦虑：与对疾病的不了解及知识缺乏有关。护理目标1.患者恐惧与焦虑减轻。2.患者排尿功能恢复。3.患者未发生感染或或感染已经控制。护理措施1.心理护理患者需要卧床，因不能自行排尿，生活不能自理，而产生自卑心理，及对疾病的知识缺乏，担心预后情况而产生焦虑心理，病人因尿道口一直有血水渗出感到困惑，经常郁郁寡欢，医护人应协助患者做好生活护理，给予安慰，鼓励，体贴和关怀，多倾听患者的内心感受，向患者及其家属讲解相关的注意事项及病情发展，增强患者对治愈的信心。2.体位护理患者病情稳定，无发生休克，故给予采取半卧位，以利于引流液的引出，促进康复。护理措施3.饮食指导此病人因是外地人，家人照顾不便，经常只吃快餐，向病人及家属强调加强营养的重要性，提高身体抵抗力，促进疾病康复。宜进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物。4.病情观察①手术后严密观察患者的生命体征变化及腹部情况，注意术后内出血的发生。②观察伤口敷料渗血、渗液情况，及时更换敷料。防止感染。观察尿道口渗血和渗尿的情况，及时向医生反映病情变化。每日做好会阴部抹洗，保持尿道口清洁防止感染。患者阴囊有水肿，故予水囊垫高阴囊，减轻水肿。③做好管道护理，保持各引流管的通畅，密切观察尿液的颜色、性质和量。保证患者24小时膀胱冲洗出入量一致。健康指导1.向患者解释引流管的意义和注意事项，教会病人长时间带管的自我护理。2.加强营养，提高自身免疫力，多饮水，保证足够的尿量以防泌尿系统等感染，促进病情的康复。3.患者有继发性阴茎勃起功能障碍，故遵医嘱给予戊雌二醇药物治疗，指导患者进行心理性勃起训练等，放松心情。