药品从业人员健康检查表

浙江省药品从业人员健康检查表单位：姓名身份证号码照片粘贴处出生年月性别岗位既往病史（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）一般体检项目内科心脏脉搏次/分血压Kpa(mmHg)肺肝、脾医师签名：皮肤科化脓性或渗出性皮肤病医师签名：眼科视力左：右：辨色率医师签名：精神科诊断结果：医师签名：化验项目肝功能黄疸指数硫酸锌浊度谷丙转氨酶HBsAgHBeAg︻检验报告单附后︼肠道致病菌痢疾杆菌伤寒杆菌其它肠道致病菌X光透视或拍片诊断结果：医师签名：体检结论（单位盖章）负责医师签名：检查日期：年月日期日证发年月日发证号签发者