无创临床应用培训-Victor

Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine无创机械通气的临床应用瑞思迈(ResMed)福州瑞福医用设备有限公司郑承忠1VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。2VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberGloballeadersinsleepandrespiratorymedicine一、人工通气的历史回顾了解人工通气发展过程3VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September人工通气发展的各阶段4VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。5VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。人工通气发展的各阶段6VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来人工通气发展的各阶段第一台无创呼吸机Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine二、那些疾病需要使用无创通气？对主要的呼吸疾病适用无创通气的分析。7VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September8VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September1.COPD慢性呼衰急性加重•慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。•此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。•常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP）•吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值---呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制•呼气压力（EPAP）一般稳定在2-4cmH2O水平•COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%1.COPD慢性呼衰急性加重10VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberPEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEPPEEP与心脏正压通气使回心血量减少，减低前负荷，降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)1.COPD慢性呼衰急性加重12VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September2.心源性肺水肿临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类.心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭,常见于器质性心脏血管病或突然增加心脏负荷的各种情况.非心源性肺水肿的病因十分复杂,除急性呼吸窘迫综合征(ARDS)大家比较熟悉心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.PEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.IPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（≤5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。•CPAP模式，治疗压力5-10cmH2O•双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP或S，S/T），常用治疗压力：IPAP5-10cmH2O，EPAP0-5cmH2O•对于使用CPAP模式后，改善不明显的病人可以试用BiPAP模式•可以使用鼻罩，若张口呼吸漏气，可以改用面罩•ARDS–有效率在50%左右–不常规推荐应用–病因的异质性决定了对治疗的反应性2.心源性肺水肿14VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September3.重症支气管哮喘严重哮喘发作时的PEEPi可达9—19cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。15VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September4.手术后呼吸功能障碍•胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。•CPAP模式7.5-10cmH2O•双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP或S，S/T），常用压力：IPAP10cmH2O，EPAP0-5cmH2O•主要用于颅脑、胸腹部手术、创伤或大面积烧伤病人•在拔管后立即或不久即开始无创通气，持续过渡到间歇应用，再停止•术前应用改善心肺功能和手术耐受16VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September5.有创通气撤机过程中•有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。•国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。•当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。17VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）•OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳或中枢性睡眠呼吸暂停患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。18VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September7.其他呼吸系统障碍疾病•重症肺炎、急进性肺间质肺炎；•胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；•肌病–肌肉萎缩性疾病–非Duchenne性肌病•神经系统疾病–运动神经元病–脊髓灰质炎–多发性硬化•胸廓畸形、肺叶切除、结核后•高度肥胖（肥胖低通气综合症）•免疫缺陷并发症（爱滋病肺、甲状腺功能低下等）病情描述常用名称含义•急性呼吸衰竭：任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：①气急明显；②PaO260mmHg；③PaCO250mmHg；④pH值下降。以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。•慢性呼吸衰竭：指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表•Ⅰ型呼吸衰竭：又称低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；•Ⅱ型呼吸衰竭：又称高碳酸低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。无创通气技术的应用呼吸道疾病肺实质疾病肺间质疾病胸膜疾病其他慢生支气管炎支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌肺气肿肺脓肿肺炎肺间质纤维化气胸胸腔积液胸廓畸形重症肌无力肺血管疾病呼吸中枢损伤21VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气的临床益处22VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气的临床作用Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine三、无创通气同有创通气的区别了解两种通气方式之间的区别、益处、缺点。23VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September24VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同–无创通气：以口/鼻面罩和患者相连–有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）25VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September有创通气所面临的挑战创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵26VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine四、无创通气的模式及参数了解通气模式的含义、工作原理、主要参数的含义27VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September常见的通气模式•CPAP:持续气道正压通气模式•S：自主呼吸模式•ST：自主呼吸/时间控制•T：时间控制通气PatientMachineSpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlled29VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September双水平气道正压通气（Bilevelpositiveairwaypressure，VPAP）•IPAP:Inspiratorypositiveairwaypressure吸气相正压•EPAP：Expiratorypositiveairwaypressure呼气相正压•VPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP、PS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP•潮气量=病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres30VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的