无创呼吸机2008

李晓鲁SMARTAIRVentilator无创通气（2008集成版）负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气机械通气无创有创㈠㈡㈢概述容量控制压力控制压力支持通气等㈢经鼻(面)罩无创正压通气㈡无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气㈠机械通气呼吸机--气道口--肺泡之间压力差，提供肺泡通气的动力和提供氧增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害；呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持。基本概念早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近年来广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用给予患者呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）适应症1、COPD急性恶化时的急性II型呼衰PH7.52、因心源性肺水肿所致的急性呼吸衰竭CPAP-NIPPV3、胸廓畸形或神经肌肉病变所致的急性高碳酸血症呼吸衰竭4、失代偿性梗阻型睡眠呼吸暂停患者NIPPV比CPAP更适宜5、充分镇痛和氧疗的胸部创伤者，可用CPAP，不可用NIPPV6、免疫功能不全病人的急性呼吸衰竭7、ARDS者NIPPV-有创通气8、手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿9、氧疗效果不佳的肺炎，CPAP-NIPPV-有创通气10、促进COPD病人的脱机禁忌或不宜指证1、心跳呼吸骤停者2、非呼吸器官衰竭,如GCS10的脑病,严重的上消化道出血和血流动力学稳定3、面部外伤,损伤或畸形4、上气道阻塞5、不合作病人6、不能保护气道者7、呕吐不能清除分泌物者8、误吸危险高者9、自主呼吸微弱，昏迷患者10、社区获得性肺炎和SARS疑似病人？？（值得探讨）11、未经过引流的气胸优点1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除2、无需插管，避免相关并发症3、用不同通气方法4、生理性加温和湿化气体，正常吞咽5、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感6、容易脱机缺点-并发症1、吸入性肺炎、低血压、气胸2、难于持续维持气路的密闭性3、吸入氧浓度调节监测不精确4、鼻粘膜、鼻窦充血干燥；眼刺激，胃胀气5、气道引流不充分，容易误吸，面部压红，鼻破损1、呼吸机触发方式容量触发压力触发时间触发2、鼻、面罩性能与固定方法材料------橡胶、硅胶气垫-----充气式、自封式持续气流冲洗PCO2高可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症无创正压机械通气应用基础鼻、面罩固定方法3、NIPPV工作模式选择由于无创通气时管路漏气难以避免，需采用定压模式，以持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、压力控制通气（PCV）、比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式，相当于有创通气中的PSV+PEEP。PCV作为背景通气。1、压力支持通气（(PressureSurpportVentilation,PSV)2、压力控制通气（PCV）3、持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)其他目标容量通气间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气(ProportionalAssistVentilation,PAV)压力支持通气（PSV）原理1、呼吸机辅助的自主呼吸2、病人自主呼吸的流量或者压力触发吸呼切换有由患者控制的流量切换3、送气为定压方式，送气流速为减速波型4、由患者吸气触发机器送气---高流速送气—气道压力短时间内达标（可调压力上升时间）---肺泡充盈，平台压---吸气流速下降---机器监测到阈值水平—切换呼气5、PSVS/PSVST自主模式(Smode)；自主/时间模式(S/Tmode）由于PSV对每次自主吸气给予支持，一旦病人呼吸暂停，由窒息危险，所以，设置压力支持/后备（呼吸暂停过长，自动给以压力支持吸气。适应证1）先决条件好为患者有自主呼吸驱动力2）对抗气道和管道的阻力，以辅助撤机，5-820cmH2O3）与SIMV合用PSV/S工作模式PSV/ST&PACV(吸气患者触发,呼气由I/T进行转换)面罩压力呼吸做功面罩流量压力控制通气（PCV）原理1、可定容也可定压；呼吸机每次送气均为指令性通气，所有吸气相参数有机器控制2、结合了控制予辅助两种方式，有自主呼吸时压力或流量触发送气，辅助通气；无自主呼吸或低于设定值时，时间触发机器强制通气，为控制通气。3、定压后---按预设压力和（直接设或吸呼比）吸气时间送气（此时潮气量可变）---时间压力值到—切换呼气4、有一预设的吸气时间和频率，PCV可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气5、PCV/PACV压力控制/压力辅助控制适应证：支持程度高，一般作为初始机械通气用。20次/分钟的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可选用PCV工作模式面罩压力呼吸做功面罩流量持续气道正压(CPAP)是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气CPAP功能类似于BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T应用吸气与呼气始终保持恒定压力，目的为了补偿漏气面罩压力呼吸做功面罩流量扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP)在呼气末将气道压力维持在高于大气压的水平应用治疗急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征；对抗内源性PEEP原理声门关闭后，肺泡内的正压为内源性PEEP，1-3cmH2O，防止肺泡萎陷，气管插管丧失了该功能，所以，常规给以3cmH2OPEEP抓柄RS232接口单管接口过滤口115/230交流电口电源开关SMARTAIR呼吸机外观SMARTAIR开机1、开关在机器后面2、欢迎界面5秒3、检查报警设置4、加电自检后，开始通气，默认上次模式HELLO06MAY200808:50SMARTAIR机器使用时间合计:0000000h病人使用时间：000000hALARM=YES不连接病人---20秒内LOWPRESSURE拔掉电源持续报警声音关机1、按压进入待机2、直接用呼吸机后面的电源开关但是会持续报警！！！先停止通气在关电源设置1、调出设置菜单关机时长按此菜单键开机时停止通气移动光标到通气菜单第一行是指闪烁按住此菜单键2、每次修改光标至该处—确认键—方向键修改—确认键3、各种通气模式及其状态下工作参数的修改同此一般参数调节1、IPAP吸气压：8-12cmH2O,经过5~20分钟逐步增加至合适水平2、EPAP呼气压：4cmH2o，要低于吸气压3、Risetime升压时间：1-4档，0.1-0.6s,开始选2档一般不动4、TriggerE呼气触发灵敏度；AUTO(-15)-(-75)%，可选-25%。显示:•通气模式•潮气量，漏气量•压力柱状图•呼吸频率，吸气百分比•报警信息PSVVt(=↓)()Vt:0850mLFR12c/minIIIIIIIIIIIIIIIII30mbarLeak:12%I/T31%SMARTAIR®ST监测参数监测菜单在最后设置完成1分钟后显示ALARMSMEMOLOWPRESSURECONTRÔLEDCYCLECHECKPRESSUREALARMSMEMO20DEC200118:1420DEC200113:4820DEC200110:01按下♫/≡显示前3次报警信息报警:管道脱落,窒息(PSV/ST模式下）,断电,低压,测压SMARTAIR报警通气模式CPAPPSV/SPSV/STPACVPCVIPAP吸气压4–25mbar√6–30mbar√√EPAP呼气压X√4–20mbar√√Risetime升压时间X√1–4√√Rate(backuprate)备用呼吸频率XNO4–40bpm√√I/TRatio吸气百分比XXX25-50%√TriggerE呼气触发灵敏度X√AUTO(-15)-(-75)%XXＯｐｔｉｏｎｓTriggerI吸气触发灵敏度X√15√NOVtTARGET目标潮气量X√100-1250ml√√Pmaxi最大压差X√+0to+15mbar√√Timin最小吸气时间X√0,13,0sAUTO=Ramp+0.2sXXTimax最大吸气时间X√0,83,0sAUTO=Min[3;30/F]≥TiminXXApneatime窒息时间XNOAUTO(3–30s)AUTO=Maxi[3;60/F]XXAlarm报警YES/NOYES/NOYES/NOYES/NOSMARTAIR®ST呼吸机的模式设置PSVS/PSVST压力支持/后备（呼吸暂停过长）压力支持参数单位最小最大默认IPAP吸气压力mbar63010EPAP呼气相正压mbar4204RiseT压力上升时间1=0.1s4=0.6s2=0.2sR-BackUR后备频率mbp440No-改为yesTriggerE吸气下降触发呼气相%-15-75-25TriggerI呼气内吸气流量触发吸气ΔL/min/20ms1=15=62Timin吸气时间s0.13RiseT+0.2sTimax吸气时间s0.833-----30/FVtTarget目标潮气量ml1001250靠调整范围内压力MaxiP最大吸气压力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之间ApneaTime呼吸暂停时间s3303-----60/FPCV/PACV压力控制/压力辅助控制参数单位最小最大默认IPAP吸气相达到压力mbar63010EPAP呼气相保持正压mbar4204RiseT压力上升时间1=0.1s4=0.6s2=0.2sRate呼吸最小频率bpm440最小频率强制通气I/T吸气/总周期比%502533TriggerI呼气触发ΔL/min/20ms05=62VtTarget目标潮气量ml1001250靠调整范围内压力MaxiP最大吸气压力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之间CPAP持续正压通气参数单位最小最大默认AlarmnoyesyesIPAP吸气相达到压力mbar42510520=510=490▼580=610▲550=530=450▼400▼380▼MeasuredVti(ml)23,523+0,5=23,52323,5–0,5=2323,523,521,5+2=23,520,5+1=21,520+0,5=20,520吸气压设置(mbar)10987654321N°CyclePSVSTTARGETVt:500mlPmaxi:20+5mbarApneaTime:10s►目标潮气量通气模式目标潮气量功能维持医生设置的目标容量(Vt)通过压力的自动调节达到预设值即使夜间顺应性发生改变(睡眠时相或体位改变,…),也可保证潮气量稳定或阻力发生变化(分泌物,上呼吸道内径变化,…)确保最佳的肺泡通气量,减少夜间低通气的发生“目标潮气量”功能使SmartairST成为一台更安全可靠的压力型呼吸机VtTARGET－目标潮气量1、安置病人，连接管路，湿化。2、解释NIPPV3、罩面罩4、初始IPAP:（8–10）5-20分钟内逐渐至20cmH2OEPAP:4cmH2O5、呼吸频率,潮气量,呼吸窘迫症状的改变？？？6、调整FiO2，维持SpO290%7、2小时内复查，动脉血气8、病人习惯了NIPPV后用皮带固定面罩9、对急性肺水肿的病人EPAP可能需要增加;10、出现NIPPV禁忌症,如意识的改变,呕吐.可以考虑转化到有创操作流程：监护事项•鼻/面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗•呼出