无创呼吸机的临床应用

无创呼吸机的临床应用廊坊市第四人民医院急诊科刘中怀Email:[e-mail]的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）1.建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替无创通气的适用的场合急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）家庭、社区围手术期（外科麻醉）康复治疗NIPV无创通气的适应症心源性肺水肿慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）重症肌无力肺间质纤维化NIPV无创通气的禁忌症心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞(排痰障碍）近期上腹部手术后；误吸可能性高；面部创伤/术后/畸形必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。3.病人的教育4.试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）无创正压通气的连接方法•鼻罩•面罩•鼻囊管•唇封•接口器无创通气连接的艺术为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否•细节决定成败！伟康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe•死腔较大，舒适性稍差•张口呼吸病人首选•死腔小，舒适性较高•张口呼吸病人需配合下颌带一起应用ComfortLiteCorfortCurve头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加!ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系WhisperSwivelII漏气接口漏气量与压力的关系漏气接头的漏气量漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳头带、头帽松紧度调试——参考漏气量AirLeakGuidelines0-6lpm=头带过紧7-25lpm=正合适26-60lpm=需要进行进一步调试60lpm=漏气警报同步性能最大压力，最大漏气补偿能力控氧模块，氧浓度调整模式选择监测（潮气量）和报警无创呼吸机选择BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人新的通气模式1----PAVPAV(ProportionalAssistVentilation)成比例辅助通气新一代辅助通气模式基本概念辅助并扩大病人的通气量1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)PAV有的优势病人舒适度提高人机同步性提高气道峰压降低镇静药物使用减少减少过度通气减少肌肉萎缩最生理化的通气模式AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保证压力支持AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量AVAPS可用于BiPAP®Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC新的通气模式2----AVAPSAVAPSAVAPS可以理解为自动的BiPAP根据设定的目标潮气量,自动调节病人的吸气压力(IPAP)AVAPS的优点AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制触发和切换灵敏度高峰流速漏气补偿IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变改善病人的舒适性和同步性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高机械通气的安全性可以用于各种类型的病人远期可减少医护人员的工作量6.初使参数设置英国胸科学会2002年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：S/T模式，呼气气道正压为0.39-0.49KPa（4-5cmH2O），吸气气道正压（IPAP）为1.18-1.47KPa（12-15cmH2O），并逐渐增至1.96KPa（20cmH2O），备用支持频率为15/min,备用I:E为1:3。治疗的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。7.主要监测指标主观反应主要生命体征（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P)呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）8.疗效判断经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30)PaO2≤5.3Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机HARMONY操作程序--连接管路报警及电源指示器操作控制面板显示屏压力接通关闭按钮回路连接处湿化液AC电源指示灯DC电源指示灯绿色高优先级别警报低中优先级别报警黄色加热湿化按钮斜坡按钮警报静音按钮滚动按钮警报重置按钮用户按钮电源入口输入端软线固定装置通信连接端口软线固定装置Rd卡连接部位过滤器盖IPAPEPAP呼吸频率吸气时间转换模式估计漏气率（之前6次平均值）呼吸频率每分钟通气量潮气量加热湿化设置1、同时按右侧用户键及报警静音键显示开锁图标：转换模式2、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节IPAP：2、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节EPAP：3、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BPM：4、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节TI吸气时间设置5、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BI-FLEX(S模式）6、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节RAMP:7、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节起始压力：斜坡启动压力（根据睡眠舒适程度调整）8、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节压力上升时间：压力上升时间9、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节窒息报警时间：呼吸暂停报警10、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节管道脱落报警：连接断开警报11、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示治疗时间：12、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节背景灯：按键背景灯光设置13、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节设置锁开关：护理措施观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸；呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症同步不良原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度维修低氧血症改善不明显原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器—HC100皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度改用更柔软的鼻/面罩间断使用BIPAP呼吸机使用后的消毒处理1、主机：用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。2、鼻（面）罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净的罩需更换一个新的。3、管道：用含氯消毒水浸泡30分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。4、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，清水冲洗干净，凉干待用