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血气分析的解读机体内环境稳态•1到目前为止科学界认为水是碳基生命存在的必备条件，即生命基本活动——新陈代谢的唯一媒介•2组织细胞作为高级生命体的基本单位，其一切生命活动同样也离不开水，即细胞外液——机体内环境•3细胞活动需相对稳定的机体内环境，物理的（温度、静水压、渗透压等）化学的（离子浓度、PH值等）——内环境稳态机体内环境稳态•4碳基生命最重要的组成成分O、C、H占机体总量的95%，且是能量供应的主要来源，最终代谢产物H2O、CO2，所以H2CO3/HCO3就理所当然成了细胞外液维持酸碱平衡主要缓冲对•5机体调节内环境稳态的最重要方法是排泄，主要器官是肺和肾体内酸碱的来源•1产H+为酸，结合H+为碱（酸H2CO3=H+/-HCO3碱）•2代谢产生CO2(800——900g/d)挥发性酸•3糖、脂肪代谢产生的乳酸、丙酮酸、酮体等，为生成CO2过程的中间产物，可视为固定酸，但最终转变为挥发酸•4含硫氨基酸产生的硫酸、磷脂产生的磷酸，为固定酸体内酸碱的来源•5代谢也可产生碱性物质，如NH3等，但数量很少，碱成分还可来源于食物中体内酸碱平衡的调节•1血液缓冲系统碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统，其中主要是碳酸盐系统（临床血气只关注的）•2呼吸调节每天按组织、血液、肺泡梯度差排除CO2800——900g，可见其主要程度•3肾脏调节主要排除固定酸，同时以NaHCO3形式回吸收HCO3（碱）•4离子转移与交换细胞内外3K+/2Na+1H+，肾远曲小管氢/钠、钾/钠相互竞争机体对酸碱平衡紊乱的调节代偿特点•1速度缓冲体系即刻发生，但储备有限，需肺肾的后续补充。肺稍迟代谢改变后15——30分钟开始，4——5小时到达峰值。肾最迟，呼吸改变后6——7小时开始，3——5天到达峰值，持续一周，能力最强。•2代偿的惯性代偿消退也遵循以下原则，早来早走，晚来晚走，即肺快肾慢。临床上代谢酸碱失衡纠正后，肺代偿即终止。呼吸性失衡纠正后，肾代偿扔持续1——2天，如慢性呼衰病人呼吸改善后，反而代碱和低钾，甚至造成危害，而急性呼衰反应不明显。机体对酸碱平衡紊乱的调节代偿特点•3代偿的幅度和限度代酸【HCO3】下降1mmol，PaCO2下降1.2mmHg，代偿极限PaCO210mmHg,代碱【HCO3】上升1mmol,PaCO2上升0.9mmHg,代偿极限PCO255mmHg,肺对代酸的代偿能力比代碱大。慢性呼酸时，PaCO2上升10mmHg,【HCO3】上升3.5mmol,代偿极限【HCO3】45mmol，慢性呼碱时，PCO2下降10mmHg，【HCO3】下降5.6mmol,代偿极限【HCO3】12mmol,肾对呼碱代偿更充分，也可以看出机体对低【HCO3】更适应机体对酸碱平衡紊乱的调节代偿特点•4代偿不会过度单纯酸碱失衡无论肺肾如何代偿，即使发挥到极限，均不能改变PH值走向，即PH值总是与原发病改变相一致，如果有违背这一规律的现象，或超出代偿极限，则说明有复合因素存在，所谓“代偿过度”多是医源因素或代偿惯性所致酸碱平衡检测的内容及意义•PH值PH=Pka+Log[HCO3]/[H2CO3](6.1+I.3=7.4)，正常值7.35——7.45，（血气分析以7.4为基数）这里只计算[HCO3]/[H2CO3]，从公式看只要只要[HCO3]/[H2CO3]维持在20:1，PH值就不变，[HCO3]和[H2CO3]升高或下降引起的酸碱失衡属于代偿性失衡，否则为失代偿•Paco2正常值30——50mmHg，（血气分析以40mmHg/1.2mmol为基数），是呼吸性原发参数及代谢性代偿参数酸碱平衡容及意义检测的内•BE是标准条件下（T38度、SO2100%、PaCO240mmHg），将血浆滴定到PH=7.4，所需的酸碱mmol量，正常值-3——=3，为单纯代谢因素，应与[HCO3]保持固定关系即BE+24=[HCO3]•[HCO3]（T38度、SO2100%）条件下，测得的[HCO3]的量，正常值21——27mmol（24+BE），与BE一样共同为代谢因素原发参数，呼吸因素代偿参数酸碱平衡容及意义检测的内•Tco2血液中经酸滴定后，所产生的CO2的量，为[HCO3]与[H2CO3]的总和，正常值24——32mmol，[HCO3]:(Tco2-[HCO3])=20：1•AGAG=Na-(cl+Hco3)代表为测定阴离子根（磷酸、硫酸、乳酸、丙酮酸等酸根），正常值10——14，•血浆离子，酸碱平衡紊乱时必然发生离子转移血气分析中与O2代谢相关的检测内容Pa02标准状态下，正常值70——100mmHg，60氧分压过低，60——50轻度低氧血症，50——40中度低氧血症，40重度低氧血症。与年龄及体位关系，立位或坐位PaO2=104.2-0.27*年龄，卧位PaO2=103.5-0.42*年龄，P02随年龄上升而下降，坐位卧位SO2%氧合血红蛋白与总血红蛋白比,正常值95%，受PaO2影响，与PaO2之间关系，形成氧解离曲线气分析中与O2代谢相关的检测内容•校正氧分压PaO2/FiO2300mmHG•HB与HCT反映血液的携O2能力•血乳酸值（LAC）反映组织氧供及氧利用情况•静脉血氧分压与反映氧耗及氧供情况，与动脉血氧分压结合可反映氧利用情况酸碱平衡紊乱的分类•单纯型代酸、代碱、呼酸、呼碱•复合型代酸+呼酸、代碱+呼碱、代酸+呼碱、代碱+呼酸，代酸+代碱•三重型代酸代碱+呼碱、代酸代碱+呼酸酸碱平衡紊乱的诊断方法•初步诊断，以下一定记住顺序！！！•1首先看PH，以7.4为基数，判断酸碱或酸碱趋势•2看PH值与PCO2是否一致，一致为代谢因素，反向为呼吸因素（单纯失衡）•3看PaCO2与BE（[HCO3]也行，以下都是），a都正常PH也正常范围，无酸碱失衡。b异常，PaCO2与BE一致，可能是单纯酸碱失衡，通过方法2判断原发因素，然后进入计算，代偿范围内，为单纯失衡，超出代偿范围或极限考虑复合失衡。PaCO2与BE不一致，复合失衡，即酸带酸，碱带碱。酸碱平衡紊乱的诊断方法4AG是早期发现代谢性酸中毒的重要指标，AG增高提示肯定有代谢性酸中毒存在，在混合性酸碱紊乱的病人，代谢性酸中毒可以被其他现象掩盖，通过AG值可以发现许多潜在的有价值的线索。即如果1、2、3步骤计算中没有代酸，AG增大要加上代酸。（计算值必须精确）5关注离子变化，印证原计算结果及发病原因，如钾离子升高或下降即可能是酸、碱的结果，也可能是原因，代酸合并代碱时有可能只表现钠和氯的缺失酸碱平衡紊乱的诊断方法•4*如果1、2、3没有代碱，AG16时考虑潜在代碱的可能，进行以下计算•PaCO2(NA)=(AG-12)*1.2+PaCO2•[HCO3](PNA)=24+{PaCO2(NA)-40}*0.4+3{PaCO2(NA)40}•HCO3](PNA)=24+{PaCO2(NA)-40}*0.5+2.5{PaCO2(NA)40}•[HCO3](NA)=(AG-12)+[HCO3]•比较：[HCO3](NA)[HCO3](PNA)无代碱•[HCO3](NA)[HCO3](PNA)代碱或呼碱失代偿•*仅供参考2020/5/17诊断方法解读•Ｈ2CO3=HCO3¯+H*•(呼吸因素）（代谢因素）•1.PH由H*变化引起•2.左侧为原发总与H*同向，即Pco2与PH反向，右侧为原发即H*原发，呼吸代偿PaCO2和HCO3¯发生相反变化，即Pco2与PH同向•3.就是比较PaCO2与HCO3¯，任意单一因素均为相同变化，但相同变化有可能是致相同变化的双因素所致，如呼酸与代碱，呼碱与代酸，所以需要计算，如果在代偿范围内（实计测值约等于预计值）为单一因素，超范围（实计测值预计值）为双因素或失代偿诊断方法解读•4.H*变化真的是来自代偿因素吗?是否来自HX，如X增多，就说明H*的变化不单纯是代偿因素•4*HCO3¯变化真的是来自代偿因素吗？即有没有源自呼吸代偿以外的因素，有HCO3¯（NA）＞HCO3¯（ＰＮＡ），合并代碱或呼碱未完全代偿以及失代偿2020/5/17诊断中公的计算式•代酸40-PaCO2=(24-[HCO3])*1.2+/-2极值10mmHg•代碱PaCO2-40=([HCO3]-24)*0.9+/-5极值55mmHg•急性呼酸HCO3-24=(PaCO2-40)*0.07+/-极值30mmol•慢性呼酸HCO3-24=(PaCO2-40)*0.35+/-5.5极值45mmol•急性呼碱24-HCO3=(40-PaCO2)*0.2+/-2.5极值18mmHg•慢性呼碱24-HCO3=(40-PaCO2)*0.5+/-2.5极值12mmHg诊断中公的计算式•GOLGEN定律•PaCO2每上升下降10mmHg，PH值下降上升0.08•【HCO3】每上升下降10mmol，PH值上升下降0.15酸碱平衡失调的治疗原则•1．积极治疗原发病，积极去除能引起酸碱平衡失调的原因。•2．对症处理：①呼吸性碱中毒者，应降低病人的通气量，减少二氧化碳的呼出和丧失。呼吸性酸中毒者，应尽快改善通气功能，保持呼吸道畅通，减轻气道阻力，增加通气量，特别是肺泡通气量。慢性呼衰的病人保证氧分压的情况下，尽量降低吸氧浓度，以维持呼吸中枢的兴奋性。酸碱平衡失调的治疗原则•②代谢性酸中毒者，纠正水和电解质代谢紊乱；补充碱性药物，碳酸氢钠是代谢性酸中毒补碱的首选药，补碱的计算公式：NaCO3(mmol）=(-3-BE)*Kg*0.5,再除0.6等于5%NaCO3的毫升数，也可以用（21-HCO3）代替（-3-BE）进行计算，根据结果先补1/3——1/2（本人认为应该更少1/4——1/3）。代谢性碱中毒者，以纠正电解质代谢紊乱为主，特别是氯和钾，补充氯化钠的同时补充氯化钾等。酸碱平衡失调的治疗原则•③复合型酸碱失衡处理，主要看PH值走向，可参照单一失衡处理，但这种病人病程长、病情重、病况复杂，处理宜缓不宜急，给机体一个调节适应的过程。酸碱平衡失调治疗的注意事项•PH、BE、PaCO2极其重要，确保参数准确•诊断时必须结合病史、治疗经过，全面分析•先处理原发始动因素•机体更适应酸性环境，宁酸勿碱•呼吸性酸碱失衡，只靠呼吸解决•复合失衡宜缓不宜急，切记急于求成！血气中低氧血症原因分析•PaO2降低、PaCO2正常，主要为通气障碍，或与通气换气障碍同时存在•PaO2降低、PaCO2升高，主要为通气障碍，并以阻塞性通气障碍多见•PaO2降低、PaCO2降低，主要为换气障碍•Pa02正常或升高PaCO2升高，通气障碍（阻塞性），高浓度吸氧后低氧血症的治疗措施•氧疗•改善通气•呼吸机治疗代酸（暖休克）代碱酸带酸呼酸&代碱呼碱合并代酸呼碱（急——慢）慢性呼碱（早期合并代酸）酮症误吸静脉血氧