中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南

临沂市沂水中心医院血液科陈坤红近年来，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMODLBCL指南，结合我国实际情况制定了此指南。DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占NHL的31%——34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。1、DLBCL的定义2、DLBCL的诊断、分期及预后判断3、DLBCL的治疗推荐弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为：中心母细胞型免疫母细胞型间变型特殊的少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。DLBCL亚型富于T细胞/组织细胞DLBCL原发性CNSDLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型EBV阳性老年DLBCL其他DLBCL原发性纵隔(胸腺)DLBCL伴慢性炎症的DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病ALK阳性DLBCL浆母细胞性淋巴瘤起自HHV-8相关多中型Castleman病的DLBCL原发性渗出性淋巴瘤DLBCL，NOS常见形态学变型免疫母细胞性中心母细胞性变异性罕见形态变异型分子学亚群生发中心B细胞样(GCB)活化B细胞样(ABC)免疫组化亚群CD5+DLBCL生发中心B细胞样(GCB)非生发中心B细胞样(Non-GCB)两种交界性(灰区)淋巴瘤：–有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤–有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心DLBCL非生发中心DLBCL生发中心B细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”典型的免疫表型：•泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-•生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-•非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视AnnArbor/Cotswords分期系统I期侵犯单个淋巴结区域(I)侵犯单个结外部位(IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯(III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或两者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6ECOG(美国东部肿瘤协作组)评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4卧床不起国际预后指数(IPI)风险分组风险数5年低危0或170%-80%低-中危250%-60%高-中危340%-50%高危4或520%-30%年龄调整的国际预后指数(aaIPI)年龄：60岁体能状态评分：2分LDH：正常值结外受累部位：2个疾病分期：III或IV期适用于年龄≤60岁的患者体能状态评分：2-4LDH：正常值疾病分期：III或IV期TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–94DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*完全缓解正常正常正常正常不确定的完全缓解正常正常正常不确定正常正常缩小75%以上正常或不确定部分缓解正常正常正常阳性正常缩小50%以上缩小50%以上无关肝脾缩小缩小50%以上缩小50%以上无关复发或进展肝/脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244疗效定义结内肿块肝、脾骨髓完全缓解所有病灶的证据均消失1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET转为阴性的任何大小淋巴结；2.FDG亲和性不定或PET阴性，CT显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性部分缓解可测量病灶缩小，没有新病灶6个最大病灶SPD缩小≥50%；其他结节大小未增加1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原受累部位有1或多个PET阳性病灶2.FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（或单个结节最大横径）缩小≥50%；肝脾没有增大如果治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86疗效定义结内肿块肝、脾骨髓疾病稳定未达完全缓解、部分缓解或进展1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性；CT或PET显示没有新病灶；2.FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示原病灶大小没有改变--复发或进展任何新增加的病灶或原病灶，直径增大≥50%出现任何径线1.5cm的新病灶；多个病灶SPD增大≥50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大≥50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86FisherRI,etal.NEnglJMed1993;328:1002–6美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。预后较差aaIPI=1和/或伴大包块13%预后良好aaIPI=0且无大包块9%年轻(60岁)老年(≥60岁)高危aaIPI≥218%预后不良60%老年DLBCL患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻（60岁）DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者6R-CHOP21(aaIPI=0,无大包块)预后欠佳的年轻患者8R-CHOP21;同时伴有大包块在(aaIPI=1和/或有大包块)此基础上加受累野放疗；或R-ACVBP方案，年轻高危患者目前尚无标准方案，推荐R-(aaIPI≥2)CHOP的基础上增加药物或给药密度以提高疗效，完全缓解后型自体造血干细胞移植对于老年患者（年龄60岁）考虑6-8R-CHOP治疗。对于其中超高龄（80岁）若无心功能不全，则推荐6R-miniCHOP21若存在心功能不全，则慎用阿霉素。。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的危险。睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。30%的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差二线化疗方案±美罗华完全或部分缓解干细胞移植支持下的大剂量化疗±局部放疗(30-40Gy)病情稳定或进展临床试验最佳支持治疗拟行干细胞移植的患者R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线巩固治疗：治疗后达CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。拟行干细胞移植的患者DHAP±美罗华ESHAP±美罗华GDP±美罗华ORR53%;CR22%GemOX±美罗华ORR78%;CR50%ICE±美罗华MINE±美罗华不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华+苯达莫司汀CEPP+美罗华EPOCH+美罗华1、中枢神经系统侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或3——3.5g/m全身性MTX作为预防；若患者同时存在CNS实质受累则考虑行全身MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C+—3—3.5g/m全身性MTX.2、心脏毒性的防治主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。ADM在450-550mg/㎡，EPI低于900mg/㎡,THP低于900mg/㎡，米托蒽醌小于140mg/㎡3、乙肝病毒再激活使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。在治疗前应监测HBSAg,若阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测HBV各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。第一年•每3个月1次第二年•每6个月1次第三年及以后•每年1次血常规、肝肾功能、LDH、β2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突破性进展。初诊时正确对患者进行危险度分层至关重要（IPI,B细胞来源，doublehit)分层后依据危险度给予足量足疗程治疗部分高危患者可行一线自体干细胞移植PET用于DLBCL的疗效评价阳性预测值低我们中国医生应当切实遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，共同提高疾病的治愈率和患者的生活质量。谢谢