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全腔静脉肺动脉连接护理查房齐翠翠章红云概念Fontan术：又名全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）:将体静脉回流至右心房的血引导入肺动脉，消除血液在心腔内的混合，并使有功能的心室成为向体循环泵血心室的一种手术。适应症1三尖瓣闭锁234肺动脉闭锁单心室左室发育不全综合症禁忌症肺血管阻力高，肺动脉压高心室舒张末压升高，收缩功能低下肺动脉发育不全或房室瓣有返流左房压力高，左心室功能不全肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理下腔静脉血右心室左心室右心房室间隔缺损右向左转流低氧血症手术目的1：增加肺血流，提高动脉血氧含量，改善缺氧症状，改善生活质量。2：右肺动脉开窗，为了缓解肺循环的前向阻力。手术方式人造血管作下腔至上腔近心段的心房内隧道上腔静脉近心端与肺动脉吻合上腔静脉-肺动脉双向转流术手术优点①方法简单②保护心肺功能和正常窦性心律③心外管道不易受压力影响而变形，可产生较好的血液动力学和流体力学效应④冠状静脉窦处于低压腔内，可防止冠状静脉高压所引起的心功能不全。术后近、远期效果好受限因素①年龄必须较大(2～3岁以上)，使外管道与下腔静脉管径相匹配。②人工血管应用于静脉系统，其远期效果待进一步观察。也有用下腔静脉与主肺动脉直接吻合，这能保证腔肺动脉有潜在的生长能力，且无血栓形成危险。但该术式受条件限制较多③怎样使上、下腔静脉与肺动脉吻合口的部位、角度达到最佳，使上、下腔静脉血的汇合能耗最小，同时又使腔静脉血在肺内达到均匀分布；也是全腔手术需要注意和考虑的问题。病史患者，女，段思淼，五岁，双向格林术后5年，为进一步治疗于2019年11月11号门诊以“先天性心脏病，肺动脉闭锁，三尖瓣发育不良，右心室发育不良，房间隔缺损，室间隔缺损，双向格林术后”收入院，于11月20号行全腔静脉肺动脉连接+右肺动脉开窗术，术后第二天因血管堵塞行血栓清除术，术后给予呼吸机辅助呼吸、NO、扩血管、维持循环功能、水电解质酸碱平衡、抗感染等对症治疗，于12月10号出ICU。既往史平素体质一般，易患感冒，运动耐量较同龄人差，否认肝肾重要脏器疾病史青霉素过敏。辅助检查心脏超声：右侧房室瓣发育不良，左侧房室瓣形态，结构，及启闭未见明显异常。大动脉关系走形正常，过房间隔缺损右向左分流。CT检查：肺动脉闭锁，三尖瓣发育不良，右心室发育不良，房间隔缺损，室间隔缺损术后护理要点体位辅助通气心率及心律CVP的观察抗凝治疗胸腹腔积液的观察体位便于血流入肺，增加下肢血液回流，术后早期应注意，患儿应保持中凹卧位，即“V”字形体位，由于患儿本次手术是下腔静脉连接肺动脉，所以上半身抬高30°，下肢抬高30°~45°。辅助通气呼吸机不用呼气未正（PEEP）辅助，以免加大入肺血流阻力，应采取高频（呼吸频率24~28次每分）低潮气量（KG*7.5或KG*8mL)辅助通气方式，Pao2保持在90---100mmhg，尽早鼓励患儿自主呼吸，尽早拔除气管插管及恢复主动活动。心率及心律心率及心律：手术及麻醉药物的影响、缺氧、酸碱失衡、电解质紊乱等均可导致心律失常，术后严密监护心电图变化，维持窦性心律，心率在110次/min～120次/min为宜，并注意及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡，尤其是保证正常血钾水平。充分供氧，保证充足的血容量和冠状动脉灌注，避免心肌缺血。CVP的观察维持较高的CVP:术后2小时以内要严密监测CVP，一般在12-15mmhg，为提升及维持血压，要输全血，血浆，白蛋白。CVP↓→肺血流减少，可影响肺血的气体交换→影响血氧含量CVP↑→肺血流增多，可使肺循环阻力↑→肺动脉压↑将CVP和动脉血压稳定于合适水平。术后早期不用血管扩张剂，以防止血管扩张，导致后负荷下降及血压降低。抗凝治疗患者使用了人工血管，术后易出现血栓或凝血，使用肝素钠静脉泵入，注意观察患儿循环，使血压及CVP维持一定的水平，如有异常，及时配合医生给予处理。胸腹腔积液的观察1.若经大量输液，输血及胶体制品，CVP仍很低，血压处于低水平，应检查有无胸腔积液，并配合医生做好处理。2.体检腹部叩诊有浊音或有移动性浊音，如确有腹腔积液，可根据病情需要，进行腹穿，但要注意及时补充白蛋白或胶体溶液。控制晶体液量，以免血管内水分过多进入组织间隙及形成胸腹腔积液。术后并发症—乳糜胸1.原因：肠道吸收脂肪入淋巴管到胸导管，进入上腔静脉，若CVP过高，使胸导管压力过大破裂或淋巴管及乳糜池损伤，导致脂肪进入胸腔，发生乳糜胸。2.观察：术后早期（2-6周）密切观察是否有水，钠潴留（肝大，腹水）以及胸腔或心包积液，注意限制液体的摄入量，适时用利尿剂，控制饮食的摄入，给予高蛋白，低脂饮食，必要时禁食。注意观察引流的颜色，量。术后并发症—血栓梗阻或血栓：术后血栓形成是一较常见的并发症，多发生于术后3个月内，超声心动图可作为术后常规检查，以及时发现梗阻或血栓形成。患儿下腔连接了人工血管，由于机体本身的排异反应或血流速度过慢，易出现梗阻及血栓，术后4~6h胸腔引流不多，遵医嘱给予肝素钠抗凝，患儿拔管后，给予华法令口服6个月。抗凝期间，注意观察有无因抗凝不当引起出血，同时教育病人及时发现如皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血等早期出血症状，及时调整抗凝药物剂量，防止出现内出血。每天查血检，测出凝血时间，保持凝血酶原时间（PT）维持在15s～18s，（部分凝血酶原时间）APTT（20~30S）维持在40~60S。术后并发症—胸腹腔积液胸腹腔积液：术后肺循环阻力过高，下腔静脉血回流受阻，加上抗凝效果不明显，血流速度过慢，产生大量的胸水及腹水，从而导致肝肾功能下降，循环不稳。注意观察引流管的色，质，量，保持管道的通畅，定时挤压引流管，如有异常及时通知医生。护理问题-----出血：与手术损伤，抗凝诱发出血有关1：密切观察引流管引流情况，观察引流液的量及性状。2：及时挤压引流管，防止管道扭曲，脱落和堵塞。3：使用肝素，华法林期间，注意观察皮肤有无出血点，同时教育病人家属及时发现早期出血症状舒适的改变---与手术时间长，术后给予特殊体位，治疗有关1：在手术前期被迫体位的情况下，尽量使其减少受压部位，空荡地方垫水枕或枕头。2：拔完管之后，在不影响医疗护理操作的情况下，让患者自己安置舒适体位。3：帮助患者早期功能锻炼，四肢在床上抬高活动。增加肌力，使其能早日下床活动。肺不张—与肺部感染，痰液粘稠不易咳出有关1：患者带管期间，要注意观察血气分析及气道阻力，及时清理管道内的痰液。2：拔完管之后要鼓励患者咳嗽，如果患者痰液多，咳嗽费力，应该先行超生雾化，肺部体疗仪协助震荡，再扶坐排背。协助咳痰，必要时用吸痰管吸痰。3：注意听患者两肺的声音，及时判断肺部的通气情况。