麻醉恢复期常见问题及处理

麻醉恢复期常见问题及处理第三军医大学新桥医院麻醉科陶军一、概述麻醉恢复期•患者从麻醉状态逐渐恢复到意识清醒、生命体征平稳，这一阶段称为麻醉恢复期。•麻醉恢复期是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期，也是围麻醉期的重要环节之一。麻醉恢复室•麻醉恢复室Post-anestheticrecoveryroom•麻醉后监测治疗室Post-anestheticcareunit（PACU）PACU与ICU的区别•PACU•麻醉后一般性恢复工作•留观治疗时间短•ICU•处理危重的术后及非手术患者常见并发症•麻醉后由于麻醉药物的影响、手术的直接创伤以及患者原有病理生理的变化等，均可导致某些并发症的发生。•麻醉恢复延迟、呼吸系统及循环系统并发症、恶心呕吐、谵妄躁动、低温寒战、肾脏并发症等发生率•麻醉恢复期常见并发症报道的发生率差异较大，从6.95%~44.2%不等。2019~2019年国内资料•2019广东深圳•寒战41.90%低温27.45%•躁动24.40%低氧血症12.55%•恶心呕吐12.08%循环9.63%•2019浙江湖州16.6%•呼吸2.8%循环5.7%•躁动2.9%恶心呕吐4.1%•苏醒延迟1.1%2019~2019年国内资料•2019湖南长沙44.2%•循环29%低氧血症9.7%•躁动2.0%恶心呕吐1.8%•低温寒战1.4%•2019广西柳州•循环13.2%呼吸15.1%•躁动2.7%恶心呕吐1.8%二、麻醉恢复延迟麻醉恢复延迟•全麻苏醒延迟•部位麻醉恢复延迟全麻苏醒延迟•原因•麻醉因素•手术因素•病人及疾病因素麻醉因素•麻醉药物的残余作用•麻醉期间缺氧•麻醉期间的管理不当麻醉药物的残余作用•麻醉药物绝对过量•判断失误•药理作用及剂量不熟悉•误用•尤以判断失误而投入过量麻醉药较常见全麻苏醒延迟麻醉药物的残余作用•麻醉药物相对过量•麻醉药代谢排泄延迟•中枢神经系统敏感性增加•患者对麻醉药物的耐受力下降全麻苏醒延迟麻醉期间缺氧•低氧血症PaO260mmHg或SaO275%•低血压SBP50~60mmHg•严重贫血Hb60g/L全麻苏醒延迟麻醉期间管理不当•低氧•低温、高热•严重水、电解质、酸碱平衡紊乱全麻苏醒延迟手术因素•颅脑手术重要结构细胞损伤、水肿、颅内压升高•脑灌注不足或颅内压增高头低位、病人体位不当时（如颈极度屈曲、过伸、或旋转位牵引或其它机械性装置使血管受压）全麻苏醒延迟手术因素•体外循环上腔静脉引流不畅、脑灌注不足、气栓、微栓等•骨科手术脂肪栓塞•腔镜手术高碳酸血症、气体栓塞、水中毒或低钠血症等•低温胸腹腔手术、创伤大、出血量大、时间长•术中出现严重意外急性大出血、心肌梗死、颅内动脉瘤破裂或出血、脑血管意外等手术因素疾病因素•内分泌和神经系统疾病如甲状腺功能低下者对麻醉药需求量降低；严重肾上腺功能不全者麻醉后可能苏醒延迟；慢性舞蹈病者硫喷妥钠麻醉后苏醒延迟。还有并发脑血管意外。•严重的肝肾功能障碍•糖代谢紊乱•低血糖糖尿病、误用过量胰岛素、分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤、严重肝脏功能不全等•糖尿病酮症性昏迷多发生在重症糖尿病患者胰岛素用量不足•高渗性昏迷疾病因素•严重水、电解质、酸碱平衡紊乱•水中毒或重度缺水；血清钠高于160mmol或低于100mmol时，血清镁低于0.2mmol、血清钾低于2mmol可导致意识障碍。•高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制，导致昏迷。甲状旁腺功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压。•严重的酸中毒或碱中毒。疾病因素全麻苏醒延迟的处理•明确原因•综合评价•消除病因，维持呼吸、循环功能稳定•特异性拮抗剂治疗•特异性拮抗剂钠络酮、氟马泽尼、新斯的明、毒扁豆碱等•评价和治疗术后CNS抑制时特异性药物拮抗剂具有肯定的价值。然而，不主张使用非特异性兴奋剂，因为非特异性兴奋剂的危害（如抽搐或重新意识丧失）可能大于其诊断价值。部位麻醉恢复延迟•局麻药作用消失后，但肢体感觉运动仍未恢复，或出现感觉异常，称为部位麻醉恢复延迟。•较为少见•操作损伤脊髓、神经•马尾综合征与局麻药本身的毒性有关。出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。部位麻醉恢复延迟•蛛网膜下腔出血有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血。部位麻醉恢复延迟•脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。部位麻醉恢复延迟•硬膜外血肿硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%~6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%~0.006%。形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。部位麻醉恢复延迟•病人自身因素•椎管内占位性病变•脊髓病变•神经炎症•癔病•心理因素部位麻醉恢复延迟•病例1•男，71岁，体重59kg。胆总管结石，在TIVA下行胆总管切开取石术。既往有高血压病史6年，余无特殊。术中血压持续偏高，波动在140~180mmHg之间。手术历时2h，共用芬太尼1.0mg、氟哌啶5mg、丙泊酚800mg。术后给予新斯的明2mg、纳络酮0.8mg、氨茶碱0.25，病人未醒，送入PACU。术后3h病人才开始苏醒。•病例2•男，2岁，13kg。术前诊断刀刺入颅内，脑损伤，拟行开颅取刀止血术。术前一般情况尚好，神清，双侧瞳孔等大等圆，两肺呼吸音清晰，心律齐，BP、HR正常。入手术室后静注氯胺酮26mg、吸入2%安氟醚，气管内插管。术中用0.8%~1%安氟醚、氯胺酮间断肌注维持麻醉。手术历时2h15min，静脉内输全血100ml、晶体液200ml，尿量约200ml。术毕BP12.8kPa、HR125次分、RR24次分，潮气量100~150ml。从输液管内加入佳苏仑20mg，约2min见患者呼吸频率快、幅度明显加大，听诊两肺布满湿性罗音，气管导管内涌出粉红色泡沫状液体，测BP为17.3kPa，HR138次分。•病例3•男，38岁，72kg。拟于硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术前检查均正常。T10~11间隙穿刺置管顺利，回抽无血及脑脊液。给予0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液5ml，5min后追加7ml，阻滞范围T6~L1。术中患者紧张，给度冷丁50mg。手术顺利。术后第二天发现双下肢感觉运动未恢复，大小便困难。各种检查未发现异常，治疗后无效果。后停用药物，改用语言暗示，使患者树立信心，以上症状很快消失。•病例4•男，56岁，因降结肠肿瘤在全麻下行左半结肠切除、肠吻合术。手术结束后半小时内压波动较大，SBP16~30kPa，DBP12~17kPa。术后3小时仍未清醒，见双瞳孔不等大，对光反射迟钝，试用25%甘露醇250ml加地塞米松10mg静脉快速输入；40分钟后病人苏醒，但瞳孔仍不等大。回病房后诉头痛，做CT扫描证实为蛛网膜下隙出血，出血量约60ml。三、呼吸系统并发症呼吸系统并发症•上呼吸道梗阻•通气不足•低氧血症上呼吸道梗阻•舌后坠•最常见原因•为全麻和（或）神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起舌后坠及气道梗阻。舌后坠•处理•最简单有效的处理方法是使病人头部尽量往后过伸，托起下颌。•如此法不行，则需行经鼻或经口放置通气道。•必要时行气管插管。喉痉挛•原因•多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。喉痉挛•处理•去除诱因•麻醉机呼吸囊和面罩加压给予纯氧•建立人工气道重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻时，应快速静脉内注射琥珀胆碱，气管插管。气道水肿•以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者更容易发生。•对于长时间手术、手术中晶胶体补充不当、过敏反应、头低位长时间手术，支气管镜检查、食管镜检查及头颈、口腔、下颌和口底手术者尤其注意；•其次为肥胖、颈短、会厌宽短、声门显露困难，经反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。气道水肿•处理•雾化吸入0.25%肾上腺素0.5～1.0毫升+地塞米松•给氧•静脉内注射地塞米松（0.15mg/kg）•气管插管•气管切开声带麻痹•手术因素甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术•麻醉因素•气管插管过于粗暴•留置气管导管时间较长通气不足•中枢性呼吸抑制•包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。•应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复•必要时以拮抗药逆转通气不足•肌松药的残余作用•肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。•应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。•术后低肺容量综合征•胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。•应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。通气不足•气胸•手术、麻醉操作（臂丛神经阻滞、中心静脉穿刺等）•听诊或胸部X片可以确诊•立即行胸腔闭式引流。通气不足•支气管痉挛•合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生•静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg，维持量为0.5-1.0mg/kg.h）和皮质激素。给氧。通气不足低氧血症•上呼吸道梗阻，通气不足或气胸•肺不张•因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。•肺误吸入•其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。•弥散性缺氧•多见于N2O吸入麻醉。停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。低氧血症•肺栓塞•可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。处理主要是支持治疗，溶栓治疗。低氧血症•肺水肿•可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。•治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗。低氧血症•病例5•女，71岁，45kg。既往有哮喘和冠心病史。在静吸复合全麻下行乳腺癌根治术。手术2h，术后给予新斯的明1mg、阿托品0.5mg、氨茶碱0.25，病人自主呼吸恢复，HR110bpm，BP170/90mmHg，呛咳、躁动，拔管后送入PACU。入室时病人烦躁，呼吸浅快，SpO293%，心律不齐，ST段压低、T波倒置，双肺哮鸣音和湿罗音。pH7.12，PaCO292.6mmHg，PaO256mmHg，BE-9。•病例6•男，69岁，90kg。鼾症20年，在全麻下行腭咽成形术。术中血压较高，间断给予硝酸甘油。术毕带管入PACU，控制血压，间断经口腔吸出新鲜血，每次约10ml。3h后病人清醒，呛咳，吸痰后拔管，拔管时导管头端带出血块，同时吸出鲜血，SpO295%以上。不久病人出现呼吸道梗阻症状，经托下颌、安放口咽通气道及喉罩均无好转，SpO2进行性下降。听诊右肺呼吸音低，立即行气管插管，吸出暗红血30ml。X线示右肺不张，转入ICU继续治疗。四、循环系统并发症循环系统并发症•低血压•高血压•心律失常•心肌缺血低血压•原因•血容量不足•心功能减弱、心律失常、急性心肌缺血•静脉回流障碍机械通气、张力性气胸、心包填塞等•血管张力降低椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。低血压•处理•主要措施是针对低血压的原因进行处理•积极补充血容量•改善心功能•恢复血管张力，可短暂地应用血管收缩药。高血压•原因•原有高血压病•伤口疼痛•低氧血症和（或）高碳酸血症•各种导管所引起的不适•颅内压升高或尿潴留等