人工气道护理1

人工气道护理萧山第一人民医院ICU金王燕概述•人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。主要内容1.人工气道的建立3.气囊管理4.气道吸引5.VAP的预防2.气道湿化一、人工气道的建立呼吸道的解剖•上呼吸道•下呼吸道一、人工气道的建立口咽通气管•目的：使舌根离开咽喉壁，从而解除呼吸道梗阻•操作方法(放之前先吸净口腔分泌物）顺插法（弓背向下）反转法（弓背向上）口咽通气管注意事项1.管子大小合适：大约从门齿至下颌角的长度（或口角到耳垂）。2.正确位置：弯曲段末端正好位于舌根后，口咽部无明显的鼾音，固定。3.避免误吸（有恶心呕吐时应及时拿出口咽通气管）气管插管易操作易移位难口腔护理管径相对较大，便于气道内分泌物的清除操作不易易耐受、固定便于口腔护理鼻出血、鼻窦炎管径较小，导致呼吸功增加，不利于分泌物的引流经口气管插管经鼻气管插管气管插管选择气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。(1)1岁以内用内径为4mm的插管。(2)2岁用内径为5mm的插管。(3)＞2岁的儿童插管的内径(mm)=(年龄/4)+4mm(4)成人用内径为7、8、8.5号。气管插管安全性评估(1)口插管的深度：男性22-24cm女性21-23cm儿童=(年龄/2)+12(cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上2-3cm(3)导管插入深度距离隆突2-3cm气管插管的固定气管切开的固定气管插管的并发症•插管异位：位置过深，进入右主支气管•气道阻塞：痰痂•声带损伤、喉头水肿：插管技术和插管留置时间气管切开术后并发症的观察与护理1、出血的观察与护理•经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。气管切开术后并发症的观察与护理2、皮下气肿的观察与护理•较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。•临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，可自动吸收消退。•护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，排除纵隔气肿，气胸的可能。•还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。气管切开术后并发症的观察与护理3、伤口感染的观察与护理每日更换气导管外的剪口纱布(一旦污染随时更换)，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。术中放置的凡士林纱布在术后24-48h如无出血情况可以拿掉。气管切开术后并发症的观察与护理4、脱管的观察与护理•造成脱管的原因：如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。•外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。•临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。气管切开术后并发症的观察与护理脱管表现①吸痰时吸引管不能深入②出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象③无气体从套管口呼出，置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动④外套管明显向外移动脱管救治措施脱管救治措施•护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。•如何处理？？？意外拔管的预防对策合理插管固定合理人员安排适时脱机拔管规范护理操作有效肢体约束合理使用镇静剂加强沟通对策主要内容1.人工气道的建立3.气囊管理4.气道吸引5.VAP的预防2.气道湿化二、气道湿化•相关概念空气温度和相对湿度绝对湿度(mg/L)湿度缺(mg/L)37度，100％43.9021度，100％18.425.521度，50％934.9温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L二、气道湿化1、正常的湿化机制二、气道湿化气道湿化方式•主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿•被动湿化主要指应用热湿交换器（人工鼻）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。分泌物多的患者不建议使用。•雾化吸入•气管内持续滴入（用微泵持续4-6ml/h泵入）二、气道湿化•加热湿化器各型加温湿化器二、气道湿化•热湿交换器（人工鼻）最早用于麻醉科病人、转移病人等短期的湿化。用于人工气道可收集病人呼出气的热量和湿度也叫“人工鼻”。优点是无冷凝水生成，使用方便二、气道湿化雾化吸入二、气道湿化湿化液的选择无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液季度粘稠，严重脱水，高热患者生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用，但水分蒸发后再局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以在国外不将作为常规滴药0.45%氯化钠：低渗。失水后接近等渗，局部刺激小，现较常用1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，使痰变稀变薄，湿化效果可靠二、气道湿化湿化液的量，应定时评估，一般建议250ml/d左右。具体根据痰液性状来判断确定湿化量。主要内容1.人工气道的建立3.气囊管理4.气道吸引5.VAP的预防2.气道湿化三、气囊管理气囊作用•固定插管•封闭气道•防治反流三、气囊管理保持合适的位置三、气囊管理三、气囊管理•人工气道的患者应常规进行气囊压力监测•气囊压力小于20cmH2O是VAP发生的高危因素•气囊压力维持在25-30cmH2O（既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘及拔管后气管狭窄等并发症）•每天常规监测2～3次。（赵静月等通过对人工气道气囊内压力的连续监测发现气囊压力校正后6小时已经有50%的囊内压力降至正常底限，8小时仅留12.5%的气囊压力位于正常值内）三、气囊管理•气囊充气方法三、气囊管理•气囊定期是否需要定时放气-充气三、气囊管理（1）气囊放气后，1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管也难以恢复，放气10分钟不可能局部血流恢复。（2）声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物储留，放气囊增加了误吸的可能性。（3）目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小。三、气囊管理（4）对机械通气支持条件比较高的患者，特别依赖于高水平PEEP的呼衰患者，放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此这些患者往往不能耐受气囊放气。（5）常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视气囊容积或压力的调整。三、气囊管理•人工气道气囊不需常规放气-充气，但在某种情况下，非常规性放气或调整仍然是必要的。三、气囊管理清除气囊上滞留物的方法•气流冲击法不带声门下吸引的导管，在放气同时，通过呼吸皮囊给予较大的潮气量，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，达到清除气囊上方分泌物，防止返流入气管三、气囊管理清除气囊上滞留物的方法•持续声门下吸引在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率，减少误吸。囊上吸引恒定负压60-80mmHg三、气囊管理三、气囊管理气囊漏气的表现及处理（1）病人喉部能发声（2）听诊喉部有气流经过的声音（3）病人口腔内有泡沫冒出（4）呼吸机上VTE与VEI不平衡气囊漏气应及时充气，气囊破裂应立即更换导管主要内容1.人工气道的建立3.气囊管理4.气道吸引5.VAP的预防2.气道湿化四、气道吸引•吸痰是人工气道管理中的重要技术之一，对保持呼吸道通畅，改善通气，控制感染非常重要四、气道吸引吸痰要点•负压大小：成人-100到-200mmHg儿童-80到-100mmHg幼儿-60到-80mmHg•吸痰前给高浓度吸氧•痰管的选择：吸痰管长度应选择比气管套管长4—5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2.•手法轻柔•时间小于10-15秒•不可带着负压进入ETT四、气道吸引吸痰要点•吸痰前应遵循无菌技术操作原则。•吸痰时要观察患者的生命体征变化，如有明显的脉搏，SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作。•吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管再吸引口，鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每一次持续时间不超过10-15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息，气道损伤。四、气道吸引吸痰并发症•气道粘膜损伤•加重缺氧•肺不张•诱发支气管痉挛四、气道吸引•是否Q2H吸痰四、气道吸引•适时吸痰•经验证明吸痰2h一次更易误伤血管，不必要地刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰，听诊有罗音，气道压升高，血氧饱和度下降等判断。有文章提示吸痰指证分为：客观情况，病人，护士三方面•客观情况包括：“气道压力报警”，“SpO2下降”等；•病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；•护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊，血气指标，胸部X—ray等）四、气道吸引密闭式吸痰管四、气道吸引•开放式吸痰与密闭式吸痰的比较主要内容1.人工气道的建立3.气囊管理4.气道吸引5.VAP的预防2.气道湿化五、VAP的预防•呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated,VAP）指机械通气48小时后发生的肺炎，示由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。危重病医学科(ICU)中VAP的患病率10～65％五、VAP的预防常见危险因素•老年高龄•应用抗菌药物和制酸剂•口咽部定植细菌下移•雾化器储水罐污染五、VAP的预防手卫生多院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理，检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103—105cfu/cm2,，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除五、VAP的预防体位———常规卧位•误吸或渗漏示引起VAP的重要原因•仰卧位示机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素，平卧位和长时间平卧位示误吸的最重要危险因素•半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP的发生，研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%•改良式变换体位法（左侧30度到45度到半卧位到右侧30度到45度，在左右侧位示床头仍抬高30度）改良式变换体位法始终保持抬高床头30度至45度五、VAP的预防保持气囊合适压力•气囊压力不足将使VAP的风险曾加4—6倍•预防VAP循环医学建议建议：气管插管气囊压力应维持在20—25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道五、VAP的预防呼吸机管路的消毒灭菌：•加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中细菌培养阳性率86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理降低VAP的发生率•研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不曾加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机换到可以7天更换1次五、VAP的预防加强口腔护理•加强口腔护理降低VAP发生率50%•口腔护理至少2次/天，插管者每次更换牙垫位置。