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“节后收心”典型事故案例2017年02月一、违章指挥、盲目服从酿悲剧（接触网）一、概况2007年2月21日10时05分，XX工区在京沪五线某区间进行作业，由于20日晚巡视发现此区间下行正线31#腕臂偏移450mm，工作领导人庞某临时安排对其进行处理（下行停电未封锁），10时05分驻站联络员通知下行线有单机通过，随后工作领导人通知作业组将车梯从下行正线抬到五线，人员上横梁，从五线下横梁结束作业，当高空作业人员李某准备顺腕臂下车梯时，脚没有踩到车梯发生坠落，抢救无效后死亡。二、原因分析1.违章指挥，超范围作业。作业区段为京沪五线，工作领导人临时安排对下行正线（未封锁）偏斜腕臂处理，工作安排随意性大，违章指挥，超作业范围安排工作。2.工作安排不周。现场增加调整下行线腕臂已属违章，且作业结束至消令时间仅为5分钟，人员撤离时间短，造成人员紧张。3.监护失控。在下行作业时，时间短很难完成，监护人安排一人上去帮忙，自己扶车梯，造成作业失控。4.安全警示教育不到。员工无个人安全意识，工作领导人怎么指挥就怎么干，不考虑工作命令是否合规、是否存在安全隐患。三、吸取教训1.增强个人安全意识。作为一名普通员工，永远要记住，确保个人安全重点是要做好自控，其次是互控，如果监护人、领导人失职，受伤害的只有自己。2.懂规章、守规章。员工只有懂得作业安全规章制度，才能辨别工作命令是否合规，才会懂得对违章指挥说“不”。3.作为一名监护人、工作领导人，要切实履责，不得超作业范围、作业内容安排工作。二、感应电触电死亡事故（接触网）一、事故概况2015年3月19日，XX接触网集中修作业队进行接触网全面检查作业，高空作业组人员作业结束后，在监护人的带领下赶至71#柱地线处，计划协助地线组搬运地线，到达71#柱地线位置后，高空作业组人员擅自在导体端未拆除的情况下，对71#柱供电线接地线接地端拆除，造成感应电触电身亡。二、原因分析1.作业组人员安全意识低，对规章制度不落实。一是在未得到监护人许可的情况下，超职责范围直接参与地线的拆除工作；二是在拆除地线时，违反地线拆除程序，错误的先将地线接地端进行了拆除；三是拆除地线时未穿绝缘靴。2.监护人对作业安全注意事项交代不到位，监护失职。一是在安排本组人员协助地线组搬运地线时，未明确提出待地线组将地线完全拆除后，方可协助搬运地线；二是对作业组人员直接参与地线拆除的行为没有及时发现和制止，监护失职。三、吸取教训1.作业人员在实际作业过程中，要严格按照职责分工进行作业，不得超范围参与到与自身分工无关的其它作业项目。2.无论开展何种作业，作业过程中，均必须严格按照标准作业程序进行操作，操作前采取好相应的安全措施，不得因时间紧迫或其它原因，而简化作业程序。3.现场作业监护人，要切实履行职责，做好对本组作业人员的监护工作，对作业人员的违章行为要及时予以制止并纠正。三、违章作业造成人身触电（电力、变配电）一、概况xx电力工区工长单xx按计划安排梁xx、张xx、杜xx进行宅变抄表并清扫变电室低压间室内卫生。梁xx等三人到达xx宅变后，梁xx、张xx进入变电室低压间，在清扫了配电柜表面的灰尘后，梁xx打开配电柜柜门，用毛刷清扫各分回路空气开关上的灰尘，张xx站在其右侧监护，梁xx在清扫过程中，毛刷触及了空气开关电源侧母排，造成相间短路，短路电弧将梁xx灼伤。二、原因分析1.电力工梁xx安全风险意识差，作业行为随意。当次作业只安排了抄表和清扫低压间室内卫生，但梁xx擅自对配电柜内设备进行清扫，且清扫过程中未按规定与带电体保持足够的安全距离。2.监护人员张xx责任心不强，监护不到位。张xx在发现梁xx超出工区安排的作业范围时，未及时制止，并且在监护过程中，未尽到监护提醒的职责，是造成此次事故的间接原因。三、吸取的教训1.禁止超范围作业。作业过程中，作业人员要严格按照作业计划、作业内容、作业范围进行作业，不得私自超范围作业。2.加强作业安全监护。作业中，监护人员要切实履行职责，对作业人员的违章行为要及时进行制止、纠正。四、违反验电接地程序造成人身触电（变配电）一、概况××年××月××日，××段××车间在××变电所进行检修作业时，××变电所当班值班员王××，在拆除地线过程中先拆除了接地端，违反了“安规”操作规程，人体触及感应电身亡。二、原因分析1.值班员王××违反了《牵引变电所安全工作规程》（铁运（1999）101号）第68条“高压设备验电及装设或拆除接地线时，必须由助理值班员操作，值班员监护”的规定，在地线操作人程××未到位的情况下，擅自进行地线操作，并先拆地线接地端，造成220kv电源进线产生的感应电伤人。2.工作领导人周××对现场作业安全监护不到位，造成王××单独一人去参加作业，现场控制流于形式。三、吸取教训1.验电接地时，操作人严格按照地线接拆程勋进行，在拆除地线时必须先拆除与停电设备相连的一端，任何情况下均不得先拆装接地端。2.变电所（分区所）检修作业时，原则上禁止将两条及以上地线的接地端接于同一接地端子上，如受条件限制，必须同一接地端子上时，必须将同一接地端子上的地线全部从设备上摘除后，方准拆除所有地线的接地端。五、汽车道路交通安全事故案例一、概况2016年7月18日10时30分左右，兰州局银川工务段平罗线路车间，在检查监控工区时，乘坐一辆依维柯汽车（车上乘坐13人），在平罗开往惠农路途中，与一辆大型货车相撞，造成一人当场死亡，3人重伤，9人轻伤。二、原因分析1.汽车司机安全责任意识与应急处理能力不强，遇突发情况时未能及时采取停车措施。2.车长对车辆安全卡控不到位，运行过程中未能集中精力对线路进行瞭望，遇突发情况未能及时提醒司机采取有效措施。三、吸取教训（一）汽车司机1.司机要严格按照车辆养护制度定期开展以清洁、润滑、调整、紧固为项点的日常保养工作，并完整填写《汽车检修保养记录本》2.出乘前司机要认真检查车辆状态确保车辆各部作用良好。3.车辆运行过程中司机要集中精神加强瞭望，认真确认前方道路情况，严禁接打手机或做与行车无关的事情。4.遇道路状况不良或遇行人、道口、视线不良的处所时，司机应提前鸣笛并采取减速或停车措施。5.在道路空旷地带司机应严格按照道路限速要求行驶，严禁超速行驶。（二）车长1.在车辆出车过程中，车长要严格按照卡控项点对司机的执行情况进行全程监督，并记录在派车单中。2.车长要加强瞭望，协助司机共同确认前方道路状况，严禁与司机闲聊或做与行车无关的事。六、轨行车辆溜逸撞击死亡事故一、概况2016年9月14日上午，电气化公司利用封闭点在阿诗玛至阳宗区间左线准备进行接触线架设作业，12点10分左右单机在运行至DK707+800米处时，发现制动失效，作业车往南宁方向溜逸，与停放在DK706+230米处做放线前准备工作的放线车相撞，造成2人死亡，5人重伤，16人轻伤，构成生产安全一般事故。二、原因分析一、工区安全预想及风险研判不到位：召开预想会时工区负责人未针对施工线路上有长大坡度向作业车司机做出安全预警，且作业车司机未采取有效的预防性措施。二、盯岗干部对司机现场监督不到位：车辆运行过程中，盯岗干部未对司机瞭望情况进行监督，导致运行的作业车与停留的放线车相撞。三、操作人员与指挥人员联控不到位：作业车司机与现场负责人联系不够畅通，发生紧急情况时，现场负责人未及时组织作业人员撤离至安全地带。四、现场防护工作落实不到位：现场防护工作有漏洞，单机发生溜逸时，放线车前端防护人员未及时发现，导致返回的单机与停留的放线车相撞，造成严重后果。三、吸取教训1.严格执行设备检查制度：作业车司机在出车前要对对车辆机能进行规范试验，确保车辆走行、制动、传动各部作用良好，严禁带病出车。2.加强作业车防溜管理：车辆停放时做好驻车防溜工作，出乘、换端、站停时严格按照作业程序进行制动试验；作业中操作人员要密切注意仪表显示风压，发现异常及时采取措施，防止车辆自缓溜逸，未采取好防溜措施，车辆不得熄火；禁止在坡道上进行分解、连挂作业，若因特殊情况必须在坡道上进行的，须采取有效的安全措施后方可进行。3.加强作业现场联控：车辆出乘作业时，司机要与现场负责人要加强联控，时刻掌握车辆走行径路上的人员、物料、机具等情况。4.规范人员搭乘及物料装载：运行中的作业车驾驶室外、平板上严禁有人员乘座。车上的物料应绑扎牢固，防止因坠落及大风等引起不良后果。5.增强风险管控能力：在外轨超高或坡道较大的作业区段运行时，要提前做好安全预想及管控措施，重点施工项目，要制定有针对性的预案。作业车司机要加强应急处置能力的培训，遇突发情况时，立即采取有效的安全措施。6.盯控干部做好履职：盯岗干部在一线盯控施工过程时，要提前掌握现场情况、熟知站场线路，在现场作业中真正起到卡控作用。