搜索
南方医院循证医学教学组刘杰副教授Evidence-basedmedicine医学模式的变化与发展古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”。近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”。现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾(反应停)单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾实验医学与现代医学所面临的困惑80年代后，RCT结果证实部分理论有效实际害大于利，而部分似无效的方法被证实利大于弊例1：利多卡因虽纠正心律失常但增加死亡率；而β阻滞剂在理论上不如利多卡因，但显著降低心肌梗死的死亡和再发例2：近期发表的HOPE试验显示，维生素E理论上预防动脉硬化，实际没有降低心血管事件发生率被反应停夺去胳膊的孩子们临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。对经验医学进行挑战！——需要人体大样本临床研究“随机对照试验”(randomizingcontroltrial，RCT)证实一、是什么？(What)什么是循证医学?二、为什么？(Why)为什么要循证?三、怎样做？(How)怎样循证?主要内容一、是什么？(What)什么是循证医学?主要内容1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的最好研究结果以确定对患者的治疗措施——Sackett循证医学(Evidence-basedmedicine)循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一——《纽约时报》医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式——《华盛顿邮报》狭义循证医学：是一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据◆当前可得的最好临床证据◆结合自己的临床技能和经验◆尊重病人的选择和意愿结果是：◆医生和病人形成诊治联盟◆病人获得当前最好的治疗效果什么是循证医学？临床医生最佳证据病人最佳诊疗效果（求新寻证）（生病就医）循证医学核心问题--证据1、证据来源医学研究是产生证据的基本源泉,主要来自实验室,临床试验,流行病调查研究结果(包括针对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后)①原始文献：Medline、Embase和CBM等重要数据库及杂志②二次文献：对原始文献加工获得的文献，如：BestEvidenceCochrane图书馆（CL）英国循证医学中心(CenterforEvidenceBasedMedicine)英国评价与传播中心(CRD，CenterofReviewandDissemination)JAMA、EvidenceBasedMedicine等杂志2、证据的获取3、证据分级一级：系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT)作出的系统评价，META-分析二级：单个大样本随机对照试验（RCT）三级：有对照但非随机的临床研究四级：系列病例研究及质量较差的病例对照研究五级：没有分析评价的专家意见在治疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。随机对照试验(RCT)(randomizedcontroltrial)要求：1、随机分配所有的研究对象2、所有的研究对象有完全相同的机会被分配到治疗组或对照组3、同时进行随访观察优点：1、最大限度地避免选择性偏倚2、最真实地反映研究结果的真实性3、论证强度最高4、是治疗性研究中的经典设计方案缺点：1、实施难度大2、对伦理要求较高皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产背景早产是新生儿死亡(65％)的主要原因，胎肺发育不成熟致新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因临床治疗先兆早产药物大致分为7类：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、镁制剂、B2受体激动剂、钙离子通道阻滞剂、催产素受体拮抗剂、抗生素类。皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产疗效显著，现已被妇产科医生普遍接受。但1987年以前，多数产科医生并未认识到这一点循证研究1972-1989年间，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，没有可靠的证据说明该疗法到底有效或无效1989年，根据这7篇RCT结果撰写的系统评价结果表明：短程使用皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险。lainChalmers等在EffectiveCareinPregnancyandChildbirth中公布循证决策★1994年，美国国立卫生研究院(NIH)基于此项系统评价，制订了官方政策，鼓励使用此法★其推广应用使欧洲新生儿死亡率下降30％～50％，且在美国为每个婴儿节省3000余美元，仅此一项美国每年可节省15.7亿美元系统评价(systematicreview)系统评价是一种临床研究方法，是系统、全面地收集所有相关临床研究结果并逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献进行定性分析或者定量合成。循证医学的主要贡献:系统评价其主要的统计学方式是Meta-分析Sensitivity0.2.4.6.81allhasheni20060.79(0.64-0.90)seino20040.90(0.74-0.98)seino20030.90(0.84-0.94)nakata20010.84(0.73-0.93)pagani20020.59(0.41-0.75)okamoto20000.89(0.83-0.94)haastrup20000.77(0.55-0.92)ishii19970.91(0.83-0.96)tsuji19970.85(0.74-0.92)tanaka20060.97(0.82-1.00)chen20040.84(0.67-0.95)zhangp20060.78(0.64-0.89)yizhiyong20040.89(0.77-0.96)Sensitivity(95%CI)PooledSensitivity=0.86(0.84to0.88)Chi-square=30.15;df=12(p=0.0026)Inconsistency(I-square)=60.2%Meta分析:(荟萃分析)是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。3、证据分级一级：系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT)作出的系统评价，META-分析二级：单个大样本随机对照试验（RCT）三级：有对照但非随机的临床研究四级：系列病例研究及质量较差的病例对照研究五级：没有分析评价的专家意见Cochrane中心80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。于1992年首先在英国成立Cochrane中心cochrane协作组织是医学实践领域的人类基因组计划——《柳叶刀》小结•循证医学的定义—依据最佳证据进行决策•循证医学的核心问题—证据•RCT提供最可靠的临床治疗证据•系统评价全面收集RCT进行严格评估,并进行合并分析,增大样本量,增加论证强度.•Meta分析是系统评价的一种定量分析方法•传统医学与循证医学主要差异在于_证据二、为什么？(Why)EBM产生的背景1、人类疾病谱发生重大变化2、临床科研方法学在国内外得到空前的认同和运用3、尖锐的卫生经济学问题对资源合理配置提出了新要求4、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑5、Meta分析引入临床研究6、信息与网络技术的迅猛发展许多传染病已得到有效的控制，而肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病已成为主要致死性疾病。多因素疾病的诊断、治疗和控制则更为复杂，依靠临床试验的证据来解决，尤显重要和迫切背景之一：人类疾病谱发生重大变化“随机对照临床试验（RCT）”起源并盛行于西方发达国家，近年来为国内更多的人所认识和运用RCT被称为评价新药和新疗法的“金标准”，依靠该方法研究所得出的结论同药理学实验的结论、病理生理学理论比较，能更加真实反映事物的本质，显然更加科学背景之二：临床科研方法学得到空前的认同和运用（a）“金标准”的魅力还在于，评价一种药物、疗法，不能只看其直接疗效，还要看副作用、存活期、功能损失和生活质量等背景之三：尖锐的卫生经济学问题对资源合理配置提出了新要求一方面，面对医疗费用的增长，各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务另一方面，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的并且价廉的诊断治疗措施全球卫生研究费用500––600亿美元/年发达国家：全球20%的人口，占用了80%的资源发展中国家：全球80%的人口，仅占用20%的资源我国卫生费用连续多年以21%的涨幅递增医疗保险：城市:乡村=8:2卫生资源分配：3级医院级:1、2级医院=8:2卫生资源消耗：60岁以上:60岁以下=8:2--梁万年教授报告医疗费用持续上涨，增长速度/幅度＞GDP•一个似乎不起眼的卫生决策，可能事关亿万元的资源，事关万千人的生命。•如：高血压治疗的舒张血压阈值人95mmHg降低到93mmHg，•全中国至少要增加约一千万高血压患者，假设50%的病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿人民币！卫生决策应当依据是什么？厂商，专家的意见?经验？每一项卫生决策都应当基于科学研究证据进行解决策略：科学与政策之间的一座桥梁科学研究政策制定循证医学卫生技术评估近二、三十年来，世界许多财团投资于制药行业，使临床新药越来越多，面对这一现实，医生开始感到为难，特别是对同一类药、同一机制的药物，临床医生选择困难，而根据药理学理论或推理回答不了这个问题，只能依靠临床试验来解决背景之四：制药业的蓬勃发展层出不穷的新信息难以取舍正式发表的医学信息爆炸：全球生物医学期刊23,000余种每天新发表医学文献3,000余篇Medline每天收录1,000篇新文献随机对照试验结果每天发表46篇Meta分析是最早应用于公众健康的调查方法。90年代初国内学者开始将其运用到疾病的诊断和治疗、干预及决策等临床相关领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。这种文献定量分析的系统评价方法，显然要比以往的文献综述更具客观性背景之五：Meta分析引入临床研究由于这些技术的快速发展和普及，使得医生面对浩如烟海的医学文献，可以快速检索，从而为及时获得最新临床科研结果作为证据提供了可能Meta分析的引入和信息技术的迅猛发展，使得医生不再视EBM为畏途，这可以理解为方法、手段的进步促进了一种新的思维模式的立足和发展背景之六：信息与网络技术的迅猛发展EBM的产生、发展是医学和社会发展的必然；床流行病学、卫生经济学、医学统计学、医学伦理学和社会医学等多学科的交叉、深度融合联合攻关的成功实践，EBM是一门新兴的临床学科通过以上这些介绍，我们可以给EBM作个立体的画像：如何制造证据?doer如何使用证据?user成功范例三、怎样做？(How)1、如何制造高质量证据--系统评价为什么要进行系统评价？•卫生决策、医疗实践的科学化需要证据•医务人员的时间、精力有限—内科医师每周阅读文献时间90分钟—医师15-40%在过去一周内未阅读过任何医学文献—据统计，临床医师每周要回答60个问题•信息爆炸，不乏“垃圾文献”—每年2百万篇医学文献发表在2万种杂志—内科医师每天需要阅读19篇医学文献系统评价的基本步骤1、确定研究问题2、查寻相关的研究文献3、根据制定的标准选择研究文献4、评价研究文献的质量5、收集合格研究文献的数据6、定性或定量合成资料7、解释结果、撰写报告8、定期更