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医疗质量管理与医疗纠纷防范内容提要医院核心制度医疗纠纷原因的分析医疗事故的概念医疗告知知情同意书病历在医疗纠纷处理中的作用医疗纠纷的防范医疗纠纷的处理预案核心制度首诊负责制值班制度交接班制度会诊制度病例讨论（疑难病例、死亡病例、较大手术前）三级查房制度查对制度病例书写规范医疗请示报告制度、一首诊负责制（一）急危重病人一律实行绿色通道,优先抢救处理.不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并及时向医务管理部门或院医疗总值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救。一首诊负责制（二）若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或主要疾病的科室收治，如有争议，由医务处（院医疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。二值班制度要求：在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。值班人员要依法执业。值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗、串岗。值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前往诊视，不得拖延。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。需要强调：所有科室负责人包括医技、后勤、职能部门24小时必须保持通讯通畅三交接班制度对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要严密观察的、病情有变化的病人需要进行交接班交接班登记本规范书写，不得漏交班。四会诊制度病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应在接到会诊单后的24小时内派出主治医师会诊。如遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全院大会诊。急诊会诊时，会诊医师应在15分钟内到达；紧急抢救需电话联系，参加抢救的医师必须在5分钟之内到达。五病例讨论制度（一）疑难危重病例讨论死亡病例讨论手术前病例讨论五病例讨论制度（二）疑难危重病例讨论记录是指科主任或具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。记录者签名，主持人修改、补充并审签。病例讨论记录（格式）时间地点主持人参加人员内容发言人xxx住院医生发言摘要xxx主治医生发言摘要xxx副主任医生发言摘要……总结性意见记录人五病例讨论制度（三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内（尸体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录“。记录者签名，主持人修改、补充并审签。五病例讨论制度（四）手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明“术前讨论记录”。六查对制度（一）是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。六查对制度（二）一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。六查对制度（三）二、药房查对制度1．配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2．配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3．发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。六查对制度（四）三、血库查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。四、其他部门：检验科、病理科、临床护理等七三级查房（二)要求：查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病程录内。七三级查房（三)查房内容：一级医师：每天上下午各查房1次，熟悉经管病人的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休息日上午必须对经管的病人进行查房。七三级查房（四)二级医师：每天查房1次，认真听取一级医师的病史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的“三基”能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师的处理意见。七三级查房（五)三级医师：每周查房2次。新病人入院，三级医师必须在72小时内完成查房。对所需查房的病员，在了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会诊。八病历书写基本规范(一)1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。八病历书写基本规范（二）2.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成，首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（急诊手术后到病房，其首次病程录和术后首次病程录不能一起写）。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程以及向患者及家属告知的重要事项等有关资料。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；八病历书写基本规范（三)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；八病历书写基本规范（四）4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。九医疗请示报告制度（一)凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管院长请示报告：一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、医院感染爆发、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员；二、重大及危急手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用；三、紧急手术而病员单位的领导和（或）家属不在；四、发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质；五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；九医疗请示报告制度(二)六、各级医师院外会诊；七、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务管理部门，一份给病人家属，再病危时不需再报；八、凡发生医疗事故或严重差错或侥幸事件或不良事件，首先由所属科室接待来访人员及时处理，并立即向医务管理部门汇报，及时讨论并写出书面报告和提出处理意见。不得拖延敷衍或隐瞒不报，关于事故或差错的性质，原则上应由科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应提交全院相关专家讨论。九医疗请示报告制度(三)大手术审批范围：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人及特别少数民族代表；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起医疗纠纷的；5、高风险手术；九医疗请示报告制度(四)6、意外情况需再次手术的；7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法相关规定执行；8、大器官移植。为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，确保正确、及时、有效地处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，维护社会稳定，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》及《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》特制定安徽省立医院重大医疗过失行为及医疗事故报告制度。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、各科室发生或发现下列重大医疗过失行为后，应向科主任汇报并上报至院医务处和分管院长，医务处应视具体情况及时向主管卫生行政部门汇报：可能构成二级以上的医疗事故（不包括造成患者死亡），医务处应