医疗质量管理办法解读

《医疗质量管理办法》解读2016年12月《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日两个问题一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。二、《医疗质量管理办法》主要内容是什么？《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计。01建立国家医疗质量管理相关制度02明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节03强化监督管理和法律责任一是建立国家医疗质量管理与控制制度。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。四是建立医疗质量安全核心制度体系。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对重点部门和重点环节的医疗质量管理提出明确要求。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。内容详解第一章总则加强医疗质量管理规范医疗服务行为保障医疗安全根据有关法律法规，制定本办法。(第一条)第一章总则医疗质量管理是医疗管理的核心A医院是医疗质量管理第一责任主体B(第二条)第二章组织机构和职责医疗质量管理：院、科两级负责制医院主要负责人——是医疗质量管理的第一负责人。临床科室药学护理医技主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人(第九条)第二章组织机构和职责医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会。(第十条)主任：医院主要负责人委员：医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤、临床、药学、医技等第二章组织机构和职责医疗质量管理委员会主要职责A制定组织管理制度B开展医疗质量监测、预警等C制定持续改进计划、实施方案D制定新技术引进、医疗技术临床应用制度E建立、组织人员培训，监督实施落实上级规定F(第十一条)第二章组织机构和职责科室医疗质量管理工作小组A执行医疗质量管理法规、制度等B组织开展科室医疗质量管理与控制工作C制订医疗质量持续改进计划和具体落实措施D对薄弱环节提出整改措施并组织实施E建立、组织人员培训，监督实施报送科室医疗质量管理相关情况F(第十二条)第三章医疗质量保障医疗机构医务人员防病治病，救死扶伤依法使用经批准的药品、器械等恪守职业道德、依法执业依法执业临床技术操作规范临床诊疗指南行业标准临床路径等（一）机构与人员第三章医疗质量保障(第十三至第二十五条)（二）八个方面药事质量管理护理质量管理医疗质量管理门急诊质量管理八各方面医院感染管理病历质量管理中医质量管理患者知情同意第四章医疗质量持续改进(第二十六条)全员参与全过程覆盖医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第四章医疗质量持续改进(第二十七条)多学科诊疗模式（MDT）患者为中心疾病为链条加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析第四章医疗质量持续改进第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第四章医疗质量持续改进医疗质量（安全）不良事件：——信息采集——记录报告第五章医疗安全风险防范鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件促进信息共享和持续改进(第三十四条)提高医疗安全意识建立医疗安全与风险管理体系第五章医疗安全风险防范保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。(第三十六条)第六章监督管理(第三十七至第四十二条)1.负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查2.建立医疗机构医疗质量管理评估制度3.加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督4.建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。县级以上地方卫生计生行政部门各级卫生计生行政部门1.建立医疗机构医疗质量管理激励机制2.将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈第七章法律责任县级以上地方卫生计生行政部门谁来执法？违反情形？机构违反情形：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。执业医师、护士违反情形：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。第七章法律责任机构违反情形：由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分具体措施？执业医师、护士违反情形：：由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任第八章附则1.医疗质量是什么？医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。•医疗行为越逼近这种规定与需求，它的质量就越高，医疗行为离这种规定与需求越远，它的质量就越差。狭义医疗质量－－是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量◦诊断是否正确、全面、及时◦治疗是否有效、彻底、及时◦疗程长或短◦是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害广义医疗质量－－包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了◦工作效率的高、低◦费用的合理程度“大质量”观念◦社会的满意度2.医疗质量管理是什么？医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量管理以临床医疗科室作为主要的质量管理单位主要由医生进行医疗质量控制以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标局限于医疗技术和医疗效果的质量管理基础质量环节质量终末质量医疗技术质量服务质量的全方位系统化质量管理概念医院质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者承担相应职责每位职工参与影响医疗质量重视质量与成本间的关系可持续质量管理质量管理永无止境3.医疗质量与医疗质量管理概念界定医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。第八章附则1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度医疗质量管理工具全面质量管理（TQC）质量环（PDCA循环）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价单病种管理临床路径管理谢谢！