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医院核心制度汇编海北州第一人民医院医务科二0一一年四月2目录一、首院首科首诊负责制度………………………………3二、三级医师查房制度……………………………………4三、分级护理制度…………………………………………6四、疑难病例讨论制度……………………………………9五、死亡病例讨论制度……………………………………10六、术前讨论制度…………………………………………11七、会诊制度………………………………………………12八、危重患者抢救、报告和登记制度……………………13九、查对制度………………………………………………15十、病历书写基本规范与管理制度………………………18十一、医师值班、交接班制度……………………………34十二、新技术、新项目准入管理制度……………………35十三、临床用血审核制度…………………………………36十四、手术分级管理制度…………………………………393一、首院首科首诊负责制度（1）、门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊,到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。（2）、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室，由急诊科负责组织会诊。（3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。（4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，必要时安排相关医务人员护送。（5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。4二、三级医师查房制度（1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。（2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。（3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。（4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。查房制度：（1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必5要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。查房的内容：（1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6三、分级护理制度（1）分级护理是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在护理工作中起到明确重点、分清主次、合理安排使用人力，使护理工作有条不紊地进行。医师根据住院病人病情决定等级，以医嘱形式下达级别，分出1、2、3级护理及特别护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）﹝一﹞特别护理1、病情依据（1）病情危重，随时需要抢救的病人，如监护的病人。（2）各种复杂的大手术，或新开展的大手术，如脏器移植。（3）各种大外伤、严重烧伤。2、护理要求（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。（2）制定护理计划。设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡。（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。﹝二﹞一级护理1、病情依据（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不7能自理者。（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭。（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。2、护理要求（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。（2）注意思想情绪的变化，做好思想工作及周密细致的护理（3）严密观察病情，经常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。（4）加强基础护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症。（5）加强营养，鼓励病人进食、保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。﹝三﹞二级护理1、病情依据（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等。2、护理要求（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每1-28小时巡视一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔皮肤的护理，防止发生合并症。（4）给予生活上必需的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。﹝四﹞三级护理1、病情依据（1）轻症。一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。（2）各种疾病术后或即将出院的病人。（3）可以下床活动，生活可发自理者。2、护理要求（1）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）产妇可以进行妇幼卫生保健咨询指导。(4)进行科普宣教。9四、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见及主持人小结意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。10五、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见主持人小结意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。11六、手术前讨论制度（1）凡施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断。（2）凡属《江苏省医院手术分级管理规范（2010版）》中的三、四级手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。对于疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制定手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。（3）讨论由科主任主持。住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。（4）讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症及相关的预防、处理措施，以及术后处理要点（5）对于外宾、科级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报医教科、主管副院长审批。（6）住院医师将讨论情况及时记入病历。12七、会诊制度（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（2）科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般应在2天内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的转病员，可到专科检查。（3）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。（4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，一般由申请科主任主持。（5）院内会诊：由科主任提出，经医教科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。(6)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。（7）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。13八、危重患者抢救、报告和登记制度（1）各临床科室、影像科、功能科、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于应急状态。所有抢救药品和器材有专人负责。（2）危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听指挥，分工协作，严肃认真。（3）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，并做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准备记录执行时间。（4）医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。（5）各种急救药物的安排、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。（6）抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。（7）对新入院或病情突变的危重病人应及时向科主任汇报，必要时向医教科报告，并填写《病危通知单》。(8)管床（或值班）医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转院等，以取得病人家属的理解并有记录。（9）病区应建立《危重告知本》，详细记录病人姓名、年龄、14性别、住院号、床号、病危通知时间、病危通知医师和家属签名：同时医师开具《病危通知单》，《病危通知单》一式两份，一份交病人家属，一份贴在病案中。特殊情况应上报医教科，医教科做好记录，及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。（10）病危病人每天应有主治医师以上人员查房。科主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案，管床（或值班）