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29病区内科片护理查房XX主查者：XX主讲者：XX查房小组人员：XXX什么是……？1是不是……？PBL六步提问法2是什么性质和类型？是什么原因导致的？3465疾病转归？如何治疗和护理？肛肠外科查房目标1.掌握肝硬化门脉高压的发病机制、临床表现。2.掌握门脉高压消化道大出血的护理及重点用药。3.熟悉食道静脉曲张套扎术后护理。4.了解TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）治疗。XX：肝硬化门脉高压的发病机制、临床表现及门脉高压消化道大出血的护理及重点用药？XX：食道静脉曲张套扎术的治疗？XX：TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）治疗？确定查房病人及问题，分派组员思考并收集资料床号：2916姓名：张元仙性别：女住院号：00853851诊断：上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血可能，血吸虫病性肝硬化，胆囊结石。病例介绍简要病史：患者2天前无明显诱因及前驱症状下开始出现解黑色柏油样便，量较多，每日解大便数次，具体不详。半天前，患者无明显诱因及前驱症状下开始呕咖啡色液体1次，量约500ml，呈非喷射状，稍感上腹部不适，伴晕厥1次，感乏力，无头痛，无心慌心悸等，立即来我院急诊就诊，急诊给予抑酸，止血等处理，期间患者再呕血2次，症状较前相同，现为进一步诊治，急诊拟“上消化道出血”于09-14-15:20收住入院。病例介绍入院后查体：T37.5℃，BP150/70mmHg，P58次/分，R19次/分，神清，气平，肝掌、蜘蛛痣（-），面色苍白，全身皮肤巩膜未见明显黄染，腹软，腹壁静脉未显露，全腹未及明显压痛，无肌卫及反跳痛，麦氏点无压痛，肝肋下未及，墨菲氏征阴性，腹部未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢中度水肿。病例介绍治疗经过：09-14患者入院予特级护理，禁食，心电监护，间歇吸氧，监测血压、血氧饱和度Q2H，予止血（奥曲肽针Q4H微泵静推），抑酸（奥美拉唑针），护肝（还原性谷胱甘肽针）止血、营养补液等治疗。患者主诉稍感乏力，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，呼吸鼻塞吸氧下平稳，心电监护示：心率78-85次/分，律齐。解褐色成形便200g。查BNP:B-型纳尿钛243.76pg/ml，血凝/D二聚体：凝血酶原时间15.2秒，活化部分凝血活酶时间43.3秒，血液常规/HCRP:红细胞计数2.97*10^12/L，血红蛋白89g/L，血小板计数83*10^9/L，生化分析：白蛋白29.7g/L,钾3.49mmol/L。病例介绍09-17遵医嘱予改流质饮食，进食米汤50ml，无不适。09-19遵医嘱改二级护理，监测血压、血氧饱和度Q6H，改力尔宁针微泵静推Q8H。09-19患者解黑褐色成形便80g，主诉无不适，继续观察。09-20遵医嘱予停力尔宁稀释液静推，改半流质饮食，停吸氧。病例介绍09-24患者行胃镜检查，家属告知患者在内镜室外呕血200ml，立即返回病房。患者回病房又呕鲜血10ml，头晕心慌出汗，BP108/63mmHg，P75次/分，R20次/分，SPO2:96%。予平卧，头偏一侧，2路留置针补液止血、扩容、降门脉压力（特利加压素、力尔宁针），抽血型配血，改特级护理，鼻塞吸氧2L/分，禁食。12:46患者解暗红色血便150ml，主诉无不适，继续观察。遵医嘱予去白细胞悬浮红细胞2U，无输血反应。血液常规/HCRP急诊:红细胞计数2.83*10^12/L，血红蛋白82g/L。。病例介绍09-27患者精神软，卧床，主诉翻身时头晕，感乏力，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，鼻塞吸氧下呼吸平稳，心电监护：心率59-69次/分，律齐。查体：贫血貌，服软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。力尔宁微泵静推Q4H继续，大便未解.查血液常规/HCRP:红细胞计数3.42*10^12/L，血红蛋白98g/L，血小板计数70*10^9/L，生化分析：白蛋白30.3g/L,钾3.49mmol/L。病例介绍一、什么是上消化道出血？上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3.氮质血症。临床表现4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。临床表现1.实验室检查血常规检查红细胞及血红蛋白不断下降，网织红细胞增多，白细胞常有轻度增高。血肌酐、尿素氮可增高，大便潜血阳性。2.特殊检查方法（1）内镜检查：首选检查方法，出血后24-48h内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位。（2）选择性动脉造影在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。检验及检查（3）X线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。（4）放射性核素扫描检验及检查二、是不是门脉高压引起的消化道出血？1.患者入院前后有呕血和黑便。2.我院急诊腹部CT：肝硬化、脾肿大、胃底静脉曲张。脂肪肝，肝内小低密度灶。胆囊多发结石。3.既往有血吸虫病史。诊断依据1.胃癌：可引起腹痛，常伴消瘦、纳差等，肿瘤标志物、胃镜、CT等可鉴别。2.消化性溃疡：患者多慢性起病，表现为慢性、反复、节律性疼痛，伴反酸、嗳气。胃镜检查可明确。鉴别诊断三、是什么性质和类型？√消化性溃疡出血食管胃底静脉曲张出血四、肝硬化门静脉高压的发病机制及临床表现门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始原因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态。此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。发病机制脾大侧支循环的建立和开放：（1）食管下段和胃底静脉曲张；（2）腹壁静脉曲张；（3）痔核形成腹水临床表现门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿胀，出现脾功能亢进时，脾对血细胞破坏增加你，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。脾大门静脉压力增高时，来自来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支开放并扩张，血流量增加，建立侧支循环。侧支循环的建立及开放门静脉压力增高血浆胶体渗透压降低肝淋巴液生成过多有效循环血容量不足腹水的形成五、门脉高压消化道大出血的治疗重点用药和护理？1、特力加压素是人工合成的多肽，为垂体后叶分泌激素的类似物。具有明显的收缩血管作用，因而减少静脉血流流向肝门静脉系统，以致降低门静脉血压，具有止血作用。给药剂量：对急性食管静脉曲张出血，起始注射用量为2mg。每1mg注射粉针剂用5ml氯化钠注射液溶解，缓慢进行静脉注射(超过1分钟)，同时对血压及心率观测。维持剂量为每4小时静脉给药1-2mg，延续24-36小时，直至出血得到控制。治疗药物不良反应：1.由于具有收缩血管作用，患者会出现面部和体表苍白，以及血压轻微升高(高血压患者较为明显)。2.少数患者会出现心律失常，心动变缓和冠状动脉供血不足。3.偶见头痛或出现局部坏死。4.可能会加强蠕动运动而引致腹痛、恶心、腹泻。治疗药物2、力尔宁（主要成份为醋酸奥曲肽）药理作用醋酸奥曲肽是人工合成的八肽化合物，可抑制LH对GnRH的反应、降低内脏血流，抑制5-HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素的分泌。用于肝硬化所致食道-胃静脉曲张出血的紧急治疗。治疗药物给药剂量：0.1mg静脉推注（5分钟），随后以0.6mg溶于5%葡萄糖500ml中，通过输液泵以50μg/小时的速度连续静脉滴注，12小时1次。最多治疗5天。主要不良反应是给药局部和胃肠道反应。也可能引起血糖调节紊乱。治疗药物3、耐信（艾司奥美拉唑钠）胃壁细胞中质子泵的特异性抑制剂给药剂量：滴注用药：临用前将瓶中的内容物40mg溶于l00毫升0.9%氯化钠注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在10一30分钟内滴注完。主要不良反应是胃肠道反应。治疗药物1.出血时，指导病人绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，如有呕吐时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。2.迅速建立2条以上静脉通路，遵医嘱予吸氧、心电监护，备血，备三腔二囊管，必要时备吸引器。注意保暖。护理3.遵医嘱用药：止血药、抑酸剂、降门脉压力药物等。必要时内镜下治疗：内镜下静脉曲张套扎、硬化剂等。4.观察神志、生命体征、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量，血常规、血凝、电解质情况。如有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。5.协助患者床上生活护理，加强皮肤护理、口腔护理，防止压疮及口腔感染等并发症。加强床边陪护，防止坠床，24小时留陪。6.心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。护理六、疾病转归门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，在药物止血的同时，还可以通过食道静脉套扎、硬化剂治疗或TIPS治疗使出血得到控制。其发生率35％~80％，病死率高达50％。首次出血存活的患者如果不进行有效治疗，1年复发率达50％~80％，积极处理后再出血的概率仍高达30％。内镜下食道静脉套扎术(EVL)是目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法。概念：是在内镜下，用食管静脉曲张套扎器把安装在内镜头端的橡皮圈套扎在被吸入的曲张静脉上，形成息肉状，数天后自行脱落。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。治疗新进展1、食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血药物止血无效者2、既往曾接受分流术、断流术或脾切除术后再出血3、食管静脉曲张反复出血，全身情况差，不能耐受外科手术者4、择期预防适应症1、心、肺、脑、肾严重功能不全2、严重出血，出血性休克未纠正3、凝血功能障碍性疾病4、食管狭窄、食管扭曲者5、已知或可疑食管穿孔的病人6、全身情况极差，不能配合和耐受治疗者禁忌症内镜下食道静脉套扎术示意图食管静脉曲张食管静脉曲张圈套器镜下静脉套扎过程成功套扎曲张的食管静脉各阶段护理术前护理术后护理出院指导心理护理术前准备常规护理饮食护理术后治疗并发症护理1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适感3、耐心说明套扎治疗的安全性和疗效，并介绍过去成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心4、取得患者及家属同意后签定相关告知书术前护理-心理护理1、术前禁食8h2、完善血常规、肝功能、凝血时间、心电图、胸片、上腹门静脉彩超及CT或MRCP等相关检查，并备血3、建立静脉通道，第一次做套扎术者可在术前、术中静滴生长抑素，以后酌情应用。必要时遵医嘱酌情给予