卫生部办公厅关于印发《临床营养科建设与管理指南(试行)》的通知

卫生部办公厅关于印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知卫办医政发〔2012〕***号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：随着我国医学科学的发展，为规范临床营养学科建设，我部印发了《关于在医疗机构诊疗科目名录中增加临床营养科诊疗科目的通知》(卫办医政发〔2012〕***号)，二级及以上医疗机构应设置临床营养科。为指导临床营养科的设置和管理，推动临床营养科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《临床营养科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医疗机构要按照《指南》要求，加强对临床营养科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对临床营养科的建设，增加人员和培训，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的临床营养科。卫生部办公厅二〇一二年四月十八日临床营养科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。第二条二级及以上医院应设立临床营养科。第三条临床营养科是对不同生理和病理状态下（包括疾病和医源性因素引起）的营养代谢改变者，通过营养检测和评价进行营养诊断，使用各类肠内营养相关制剂、肠外营养相关制剂和治疗膳食等进行营养治疗的临床业务科室。第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、有效、及时、经济的原则，开展营养诊疗工作。第二章执业条件第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，条件成熟的医疗机构设立肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中，临床营养专业人员（医师、技师、护士）总人数与医院床位比不小于1:100，临床营养专业人员中临床类別执业医师人数与医院床位比不小于1:200，护士人数不少于3人。营养病房护士的配置应当达到医疗机构病房护士配置标准。第九条临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。临床营养科主任为专职。三级医院科主任可由副高级以上技术职称任职资格或具有中级技术职称任职资格并连续从事临床营养诊疗工作5年以上人员担任；二级医院临床营养科主任可由医学本科及以上学历,相应医疗专业中级以上技术职称任职资格或具有初级以上技术职称任职资格并连续从事临床营养诊疗工作3年以上人员担任。具备条件的医疗机构应在满足上述条件的同时由临床类別执业医师担任临床营养科主任。第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并经过临床营养专业教育或专业培训并考核合格，全面负责营养诊疗工作。第十一条营养技师应当具有营养、医药、检验、卫生、食品等相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养咨询、营养检测、营养筛查及评价、肠内营养配制和治疗膳食制备等技术工作。第十二条营养护士应当具有临床执业护士资格，经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养相关护理工作及科室内医院感染预防与控制、肠内肠外营养制剂的配制、营养管路建立和维护、营养咨询、营养检测、营养评价等技术工作。第十三条临床营养科应当配备营养检测和评价、营养治疗所需的各种仪器设备。第三章质量管理第十四条临床营养科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。第十五条医疗机构应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理，医疗、护理、医院感染等职能部门应当对其履行日常监管职能。临床营养科应指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和信息化管理的相关工作。第十六条临床营养科主要负责诊治以下患者：（一）独立诊治因营养素摄入不足、过量、失衡及利用障碍等引起的营养性疾病以及代谢异常的患者。（二）与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等原因引起的继发性营养与代谢失调的患者。临床营养科应对住院患者定期进行营养监测和营养评价，有条件的医疗机构应对所有入院病人进行营养筛查，依据检测结果，适时使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养等手段给予合理的营养治疗。第十七条临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。第十八条临床营养科应对需要营养治疗的住院患者实行三级查房制度。第十九条临床营养科应建立基于医院整体信息管理的完整的营养治疗医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱配制。第二十条医院应采取措施保证临床营养科医师、技师和护士具备相应的技术操作能力，并定期进行考核。第二十一条临床营养科对营养治疗产品的管理和使用应有规范、有记录。相关部门应对临床营养科所用非药品类营养治疗产品进行准入审核，并加强监管。第二十二条临床营养科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。第二十三条临床营养科应严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理。第二十四条临床营养科应按照国家相关法律法规要求，建立完善营养制剂制备部门工作人员健康档案、原材料档案、消毒制度、留样制度和卫生检查制度等。第四章管理与评估第二十五条卫生行政部门应当加强临床营养科建设和管理，组织对辖区内医疗机构临床营养科的质量控制和安全管理进行评估与检查指导。第二十六条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的相关组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第五章附则第二十七条本指南供临床营养科设置使用。第二十八条本指南自二〇一二年四月十八日起施行。临床营养科医师、技师、护士基本技能要求一、临床营养科医师应掌握的基本技能（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握不同生理和病理状态下（包括疾病和医源性因素引起）的各种营养代谢性疾病、营养与代谢异常的原因和机制、临床表现，以及营养诊断和营养治疗及监测的原则及方法。（三）掌握常用的营养评价方法和营养检测指标的临床意义及营养素摄入量计算等工作方法。（四）掌握常用营养素的理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量和个体化治疗原则。（五）掌握肠内肠外营养给予途径，及其适应症、禁忌症。（六）掌握各类疾病和特殊人群的临床营养宣教知识。二、临床营养科技师应掌握的基本技能（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）熟练操作人体物理测量、与营养及代谢相关实验室生化检验技术、免疫检验技术、代谢分析技术、器官功能测量技术等，主要包括：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定、营养素水平测定（如维生素、矿物质、蛋白质、脂肪、糖类及其代谢产物的测定等）、应激蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受测定、肠道功能及微生态评价及营养换算等。（三）熟悉营养产品的使用和管理方法。（四）熟悉营养素的理化性质、食物来源及营养价值，能熟练的根据医嘱配制肠内营养制剂或编制治疗膳食食谱等，完成对营养产品及食材的加工处理。（五）掌握营养检测和评价、营养制剂制备所需各种仪器设备的管理与维护方法。（六）熟悉食品安全及卫生相关制度。（七）熟悉各类疾病和特殊人群的临床营养宣教知识三、临床营养科护士应掌握的基本技能（一）熟悉临床营养护理的流程，掌握营养治疗医嘱汇总录入及分发的相关方法。（二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制方法。（三）掌握肠内、肠外营养制剂的配制方法和操作规范。（四）掌握执业护士法规定范围内的肠内肠外营养支持管路及造口的建立与维护。（五）掌握围手术期、围产期、围放化疗期的营养护理工作及家庭肠内肠外营养的护理操作与维护。（六）掌握肠内外营养液输注技术的护理要点和相关仪器设备的操作方法。（七）熟悉营养素的理化性质、食物来源及营养价值，掌握各类人群的营养护理宣教与咨询。（八）熟悉掌握各种人体营养测量、标本采集、营养筛查等项目和操作方法及技能。临床营养科场所及仪器设备配置基本标准临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。营养制剂配制室的位置应与病区相邻，有封闭的传送专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。一、营养门诊营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的场地，应具备营养检测区域和营养宣教区域。营养门诊应配备身高体重计、握力器、皮褶厚度计、人体成分分析仪等人体测量仪器，间接能量测定仪、便携式营养筛查与评价系统等检测设备，营养分析和评价软件及仿真食物模型等。二、营养代谢实验室营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2。由称量、精密仪器、毒气及实验等四部分操作室（区）组成，室内装修须符合医疗机构实验室要求。称量室应配备电子秤和精密天平；精密仪器室应配备酸度计、定氮仪、微量元素分析仪、荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、酶标仪、临床营养自动分析系统等，有条件的应配备原子吸收光谱仪、氨基酸分析仪；毒气室应设置排风设施及通风柜；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。三、治疗膳食配制室治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。场所整体流程布局合理，室内装修符合食品卫生、感染管理和消防要求。治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及电子秤、量杯、专用治疗盘等称量器具。有条件的医院还可配备信息传输、报表打印等物联网设施和自动清洗消毒设备等。四、肠内营养配制室肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积三级医院不低于60m2，二级医院不低于30m2，分为准备区、缓冲区和配制区，其中配制区为组合式三十万级环境；有条件的医院可按医疗机构层流配制间要求建立十万级净化区。人流、物流和室内装修应符合医疗机构相应等级净化要求。肠内营养配制室应配备粉碎与混合、加热、冷藏、储藏、消毒、称量设备及相应容器等基本设施。有条件的医院还可配备信息传输、标签打印等物联网设施和自动灌装设备及独立的水处理系统等。五、肠外营养配制室肠外营养配制可设置于临床营养科内，总面积三级医院不低于40m2，二级医院不低于20m2，分为准备区、缓冲区和配制区，人流、物流和室内装修应符合医疗机构净化配制设施要求，其中配制间为组合式万级净化环境，操作台达到局部百级净化条件。肠外营养配制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可配备独立的水处理系统。六、临床营养工作系统配合医院信息系统的工作，设立临床营养系统工作站，与医院整体信息系统连接，将治疗膳食、肠内营养、肠外营养治疗工作应用系统统一模式化管理，有条件的医院可以与HIS系统连接，管理住院及门诊患者的营养诊疗工作。