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2018ADA/EASD共识解读ADA,美国糖尿病学会；EASD,欧洲糖尿病研究协会DaviesMJetal.DiabetesCare2018.Sep;dci180033.://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5宁波市第一医院褚建平主要内容•背景和重点内容•2型糖尿病降糖药物的治疗路径•一线治疗•伴确诊的ASCVD、心衰或CKD时的治疗路径•需降低低血糖风险、减重或考虑花费时的治疗路径•使用注射治疗进行强化治疗ADA,美国糖尿病学会;CKD,慢性肾脏病;ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;EASD,欧洲糖尿病研究协会背景ADA,美国糖尿病学会；EASD,欧洲糖尿病研究协会1.InzucchiSEetal.Diabetologia2012;55:1577–1596;2.InzucchiSEetal.Diabetologia2015;58:429–442;3.DaviesMJetal.DiabetesCare2018.dci180033;4.DaviesMJetal.Diabetologia2018.DOI:什么是共识？•共识是专家组对科学或医学问题进行综合分析后达成的一致观点，代表了专家组在当时的集体分析、评价和意见，且仅代表专家意见既往的更新•ADA/EASD共识在2012年和2015年进行过更新，纳入了当时的临床试验数据专家组•撰写2018共识的专家组由ADA和EASD挑选的10名专家组成，5名来自美国，5名来自欧洲•更新的2018共识于2018年10月5日在柏林EASD大会上公布，同时在DiabetesCare3和Diabetologia4发表公布和发表2018版ADA/EASD共识的重点内容*在PubMed检索2014年1月1日至2018年2月28日期间发表的随机对照研究、系统综述和meta分析，纳入在成人2型糖尿病患者中评价药物或非药物治疗疗效和安全性的英文文献。CVOT,心血管结局研究共识的更新基于近几年出现的新证据*更加关注生活方式干预，更加强调减重和肥胖管理，包括代谢手术更加关注患者相关的问题和自我管理，这对任何药物治疗的成功都有重大影响优选的降糖药推荐是基于CVOTs的新证据和对主要临床需求的考量2型糖尿病血糖管理的原则：以患者为中心，定期回顾治疗决策ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;BP,血压;CKD,慢性肾脏病;DSMES,DiabetesSelf-ManagementEducationandSupport,糖尿病自我管理教育和支持;HbA1c,糖化血红蛋白;HF,心衰;SMART,具体的（specific）,可衡量的（measurable）,可达到的（achievable）,有可行性的（realistic）,有时间限制的（time-limited）;SMBG,自我血糖监测ASSESSKEYPATIENTCHARACTERISTICSREVIEW&AGREEMANAGEMENTPLANCONSIDERSPECIFICFACTORSWHICHIMPACTONCHOICEOFTREATMENTSHAREDDECISIONMAKINGTOCREATEAMANAGEMENTPLAN共同制定管理计划•让接受过糖尿病教育、了解情况的患者（和他们的家属、护理者）共同参与•探寻患者的偏好•有效的咨询包括探讨治疗动机，设定目标，共同制定治疗策略•允许患者本人参与•确保能得到DSMESAGREEMANAGEMENTPLAN同意管理计划以SMART原则明确目标:•具体的（Specific）•可衡量的（Measurable）•可达到的（Achievable）•有可行性的（Realistic）•有时间限制的（Timelimited）IMPLEMENTMANAGEMENTPLANONGOINGMONITORINGANDSUPPORT持续监测和支持，包括:•情绪健康•检查药物的耐受性•监测血糖状态•其它指标，包括SMBG，体重，步数，HbA1c，BP，血脂REVIEW&AGREEMANAGEMENTPLAN回顾管理计划、再次达成一致•回顾管理计划•对管理计划的修改达成一致•确保商定的治疗调整能以时间轴的方式实施，以避免临床惰性•定期进行决策循环（每年至少1-2次）治疗目标•预防并发症•提高生活质量IMPLEMENTMANAGEMENTPLAN考虑影响治疗选择的特定因素•个体化的HbA1c目标•对体重和低血糖的影响•药物的不良反应•治疗方案的复杂性，如频率，用药方式•选择能提高患者依从性和治疗持久性的治疗方案•药品的可及性和费用执行管理计划•一旦开始管理糖尿病，未达标的患者应该至少每3个月就诊一次；为了DSMES，最好在最初阶段能更频繁就诊评估患者的主要特征•目前的生活方式•合并症，如ASCVD,CKD,HF•临床特征，如年龄，HbA1c,体重•其它问题，如动机，抑郁•文化和社会经济背景2型糖尿病降糖药物的治疗路径：*已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症。对于GLP-1RA，证据强度最高的药物是利拉鲁肽semaglutide艾塞那肽周制剂。对于SGLT-2i，证据强度略高的药物为恩格列净卡格列净；†需注意SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异，因为每个药物的eGFR适用区间不同；‡恩格列净和卡格列净在CVOT中均显示能降低HF风险、延缓CKD进展；§德谷胰岛素和甘精胰岛素U100均证实具有CV安全性；¶尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好；||选择低血糖风险低的新一代SU；#德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素NPH胰岛素；**Semaglutide利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽；††如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）；‡‡需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜。一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达标无不伴确诊的ASCVD或CKD考虑联合SU||或基础胰岛素:•选择低血糖风险低的新一代SU•选择低血糖风险低的基础胰岛素#如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标GLP-1RATZDDPP-4i或或SGLT-2i†DPP-4iGLP-1RA或或SGLT-2i†TZD或SGLT-2i†TZD或如HbA1c不达标SGLT-2i†TZDGLP-1RADPP-4i迫切需要降低低血糖风险继续联合上述其它药物如HbA1c不达标如HbA1c不达标定期重新评估、调整治疗，以避免临床惰性（3-6个月）以ASCVD为主如HbA1c不达标已证实具有CVD获益的GLP-1RA*已证实具有CVD获益的SGLT-2i*，如eGFR在适当水平†或以HF或CKD为主如HbA1c不达标在CVOT中具有降低HF风险和/或延缓CKD进展证据的SGLT-2i，如eGFR在适当水平‡如不耐受SGLT-2i或有禁忌症，或eGFR低于适当水平†，联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA*或优选伴确诊的ASCVD或CKD如需进一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择已证实CV安全性的药物:•考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物(GLP-1RA和/或SGLT-2i)•如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i•基础胰岛素§•TZD¶•SU||•在HF时避免使用TZD选择已证实CV安全性的药物:•考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物*•在HF时选择DPP-4i(除沙格列汀外)(如未使用GLP-1RA)•基础胰岛素§•SU||SGLT-2i†减重疗效好的GLP-1RA**迫切需要减少体重增加或减重或如HbA1c不达标如HbA1c不达标SGLT-2i†减重疗效好的GLP-1RA**如DPP-4i不耐受或有禁忌症或患者已使用GLP-1RA治疗，谨慎联合:●SU||●TZD¶●基础胰岛素如需三联治疗或SGLT-2i和/或GLP-1RA不耐受或有禁忌症，选择体重增加风险最低的药物优选对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1RA)TZD‡‡SU||TZD‡‡SU||费用是主要问题††‡‡如HbA1c不达标如HbA1c不达标•胰岛素治疗花费最少的基础胰岛素或•考虑花费最少的DPP-4i或SGLT-2i‡‡主要内容•背景和重点内容•2型糖尿病降糖药物的治疗路径•一线治疗•伴确诊的ASCVD、心衰或CKD时的治疗路径•需降低低血糖风险、减重或考虑花费时的治疗路径•使用注射治疗进行强化治疗ADA,美国糖尿病学会;CKD,慢性肾脏病;ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;EASD,欧洲糖尿病研究协会2型糖尿病的一线治疗二甲双胍仍是推荐的一线降糖药•二甲双胍仍是推荐的2型糖尿病的一线降糖药，需联合生活方式干预2018倾向于二甲双胍/其他强化治疗倾向于常规治疗推荐二甲双胍作为一线治疗的原因•推荐二甲双胍的原因：•疗效•安全性•耐受性•广泛的临床使用经验•价格低廉二甲双胍与其他强化治疗或常规治疗相比的临床获益(UKPDS34)1*氯磺丙脲，格列本脲，胰岛素UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究1.UKPDSGroup.Lancet1998;352854–865终点事件治疗方案风险比vs常规治疗(95%CI)二甲双胍vs其他强化治疗方案的p值任何糖尿病相关终点事件二甲双胍0.68(0.53;0.87)0.0084其他强化治疗0.93(0.77;1.12)糖尿病相关死亡二甲双胍0.58(0.37;0.91)0.11其他强化治疗0.80(0.58;1.11)全因死亡二甲双胍0.64(0.45;0.91)0.001其他强化治疗0.92(0.71;1.18)心肌梗死二甲双胍0.61(0.41;0.89)0.12其他强化治疗0.79(0.60;1.05)卒中二甲双胍0.59(0.29;1.18)0.082其他强化治疗1.14(0.70;1.84)外周血管疾病二甲双胍0.74(0.26;2.09)0.62其他强化治疗0.56(0.24;1.33)微血管二甲双胍0.71(0.43;1.19)0.39其他强化治疗0.84(0.57;1.24)0.1110•通常情况下，与起始联合治疗相比，优先选择降糖药序贯疗法•尚无足够的证据表明，在维持血糖控制和延缓糖尿病进展方面，以联合治疗作为起始治疗优于降糖药序贯疗法•当患者HbA1c高于个体化目标1.5%时，需考虑起始联合治疗，因为大部分口服药的绝对疗效降幅极少超过1%•当使用联合治疗时，固定剂量配方能改善用药依从性，更快达到降糖目标2型糖尿病的起始联合治疗HbA1c,糖化血红蛋白二甲双胍之后的治疗选择首先考虑患者是否伴ASCVD、HF或CKD病史*已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症。对于GLP-1RA，证据强度最高的药物是利拉鲁肽semaglutide艾塞那肽周制剂。对于SGLT-2i，证据强度略高的药物为恩格列净卡格列净；†需注意SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异，因为每个药物的eGFR适用区间不同；‡恩格列净和卡格列净在CVOT中均显示能降低HF风险、延缓CKD进展；§德谷胰岛素和甘精胰岛素U100均证实具有CV安全性；¶尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好；||选择低血糖风险低的新一代SU；#德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素NPH胰岛素；**Semaglutide利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽；††如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）；‡‡需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜