手术操作分类概念及发展史

1国际疾病分类ICD-9-CM-3手术与操作2第一部分手术操作分类概念及发展史3手术操作分类概念手术操作分类包含手术分类和操作分类两个部分。4手术分类：是指对医师在手术室动刀操作所给予的手术名称所进行的分类操作分类：比手术分类范围广，包括对所有动手操作（如手术、检查、化验、实验室操作、手法助产等）所进行的分类。5在不断地演变、修改，早期的手术分类定义可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。后来随着临床诊疗技术水平发展又演绎出操作分类这个名称，它通常是指对内科诊断性操作的分类。如各种内窥镜的检查。我们现在采用手术操作分类这样的名称，实际上它是指上述两个术语的综合。即广义的手术分类6广义的手术分类：是指对病人直接实施的诊断性及治疗性操作，包括外科手术，内科诊断性或治疗性操作，实验室检查及少量对标本的诊断性操作名称的分类。7发展史早期的国际疾病分类（ICD）并没有手术分类，是美国在1959年率先编辑了手术操作。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。按照1975年世界卫生组织修订会议的建议和1976年世界卫生大会。世界卫生组织于1978年出版了试行的国际医学操作分类(ICPM)。它是ICD-9分类的一个补充类，也是整体分类系统中的一个重要组成部分。8发展史1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织对ICPM又进行了修订与补充，即ICD-9-CM3（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作)。修订后的内容更适用于临床疾病数据的的报告，报表的编制和资料的比较。它更有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。因为ICD-9-CM3是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。9北京世界卫生组织疾病分类合作中心经过实践和比较，分析美国临床修订本ICD-9-CM-3后，认为ICD-9-CM-3更适宜临床应用，建议在我国推广使用ICD-9-CM-3分类系统。经卫生部同意，北京国际疾病分类中心将其翻译成中文版于1991年在全国范围开始使用至今。为什么在我国推广使用ICD-9-CM-310手术与操作分类的目的和意义国际疾病分类ICD--10与手术操作分类ICD-9-CM-3现在已是我国统一分类标准，也就是我国目前统一使用的标准编码方法。手术操作分类是对手术名称、非手术性的诊断治疗操作以及部分实验室操作名称的编码，通过对手术名称及其有关信息的检索可以观察各种不同手术方法对疾病的治疗效果。所以它不仅是医院管理和医疗统计中不可缺少的部分。也是为医、教、研服务，为医疗质量评价、医院等级管理医疗法律、医疗保险等方面提供可靠的依据。11ICD-9-CM-3结构及主要内容ICD-9-CM-3包括两部分：类目表汉语拼音索引12类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他章均为外科手术，它是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列汉语拼音索引是由黑体印刷的“主导词”按英文字母顺序进行排列。是类目表不可缺少的重要补充资料13ICD-9-CM-3非手术性操作中新建立了操作与介入分类一章，编码为00ICD-9-CM-3非手术性操作从手术操作中分离出来，归入87-99类目（各种诊断性和治疗性操作）14类目表分类轴心是解剖学而不是外科专业类目表里90%为治疗性手术，10%为调查和治疗性操作15按系统分类的章节有（9个系统）第2章神经系统手术第3章内分泌系统手术第7章呼吸系统手术第8章心血管系统手术第9章血液和淋巴系统手术第10章消化系统手术第11章泌尿系统手术第15章肌肉骨骼系统手术第16章体被系统手术（乳房、皮肤）16按部位分类的有（5个部位）第4章眼的手术第5章耳部手术第6章鼻口咽手术第12章男性生殖器官手术第13章女性生殖器官手术17产科操作较为特殊是前面介绍除了按系统、按部位分类以外的唯一按专科分类的章节(72---75)18类目表排列规律：每节下类目的划分有一定规律。大致按下列顺序排列：切开术排在最前，如探查、穿刺。其后为诊断性操作：分开放性活检、闭合性[经皮][针吸]活检、内窥镜检查和活检；接着是（病损）切除术、破坏术、切断术、吻合术、腔镜手术、闭合性[经皮]介入操作治疗瘘管不包括在病损中，单提出来放在瘘管修补术、闭合术或切除术里修补术、整形术、成形术、缝合术移植术、重建术、复位术粘连松解术其他手术19手术分类原则外科手术名称的基本构成：手术部位+术式☆以解剖学为轴心,伴以手术术式为副轴心20第二部分手术操作分类编码基础知识21ICD-9-CM-3也有类目、亚目、细目类目：是指两位数亚目：是指三位数细目：是指四位数的编码，除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目第一节ICD-9-CM-3的符号、术语及略语22举例例如：47类目，阑尾手术47.0亚目，阑尾切除术47.01细目，腹腔镜下阑尾切除术23缩略语NOS：其他方面未特指。是指手术术式、手术部位、手术方法、手术入路等方面未特指。（出现在部分手术名称后）例如：直肠切除术NOS（切除范围、方式不够详细）直肠部分切除术48.692直肠环切术48.694肠吻合术NOS（吻合部位不明确）小肠-大肠吻合术45.933降结肠-直肠吻合术45.94324NEC：未在他处分类。NEC的出现表示当缺少手术具体方式、手术具体部位、手术入路等资料时方可用此编码。(出现在个别手术名称后)椎间盘破坏术NEC（手术名称描述过于笼统)椎间盘激光破坏术80.592椎间盘抽吸术（APLD)80.593介入椎间盘切除术80.59425NOS和NEC都是警告提示符号，其编码均为后选编码26在什麽样情况下使用“另编码”？指示对某一同一时间内完成操作的各个组成部分都要进行编码例如：42.6胸骨前食管吻合术任何同时进行的下列手术也要编码食管切除术（42.40—42.42）胃造口术（43.1）27对使用特殊附属操作或设备进行编码例如：39.21腔静脉-肺动脉吻合术心肺搭桥【体外循环】【心肺机】也要编码（39.61）28省略编码OmitCode是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。29并不是所有手术入路都不必编码，而是根据其对临床的研究意义，对临床有研究意义者则不能省略编码。例如:经额垂体瘤切除术07.611经蝶窦垂体瘤切除术07.612经蝶鼻内镜垂体瘤切除术07.62230第二节ICD-9-CM-3编码操作方法手术编码的操作方法与疾病编码方法是相同的。第一步是确定主导词第二步是查找编码第三步是核对编码311、确定主导词（1）“主导词”查找法：一般要以手术方式或操作方法作为主导词。主导词的位置一般置于整个术语的尾部例如：胆囊切除术腹壁修补术结肠活组织检查泪小管裂伤缝合术食管胃吻合术胸脓肿抽吸术主导词的选择方法有哪些？32（2）直接查找法：即切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等等常常可以按全名称直接查找。例如：胃切除术胃切开术膀胱镜检查肾成形术33(3)、以人名命名的手术可以直接查人名，也可以查手术的方式，部分还可以直接以手术为主导词查找。例如：Davis手术56.2手术Davis56.2输尿管切开术56.2上述三种方法所查找的结果都是相同的。34主导词的选择1.对于英文名词手术，把它整个作为主导词直接查找，或以“手术”为主导词查找。2.对于其他的手术或操作名称一般本着从后向前的原则确定主导词。若没有再向前扩大到解剖部位一起作为主导词即：解剖部位+手术方式，一般都能查到。353.若还没有找到需变换主导词或从类目表排查（如切除术→摘除术→去除术→切开术→刮除术，抽吸术→吸引术等主导词进行变换：蛛网膜下腔抽吸术01.09吸引术，蛛网膜下腔颅内异物取出术01.24切开，颅内的肠扭转松解术46.80复位术,肠扭转,肠362、查找编码（1）数据库查找方法：根据手术操作名称结合疾病性质和治疗目的确定属于哪一类系统或部位的手术之后，在此区间进行拼音首字母模糊查询（2）手册查找法：根据手术操作名称及解剖系统确定编码区域，结合疾病性质、术式利用排查法进行查找373、核对编码例如：产科的直肠修补术（有近期、陈旧之分）如果在查找时没有注意到产科的这个修饰语（必需修饰语）得到编码48.79（直肠修补术）。在这个编码过程，如果注意到明确提示产科的直肠修补术编码应分类到75.6238注意查找手术操作索引除主导词外，手术操作名称中的其他修饰成分往往影响编码的查找。这主要取决于分类的轴心和手术资料的详细程度，修饰成分即手术操作名称构成的部分，这些部分描述的详细与否往往直接影响到手术编码的选择，应特别予以重视。391.切开术以“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。2.吻合术分流术、搭桥术、吻合术等可以互为交叉检索。常用的手术操作术语的关联词有哪些？403.修补术与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等。41第三节手术操作名称与编码的关系手术操作名称的各种组成成分都有可能影响到编码，因此完整的、准确的手术操作名称很能够对编码的准确性起到关键作用42完整的手术操作名称应有以下元素构成手术部位（手术范围）+手术方式+手术入路+特殊器械和方法+手术目的+疾病性质例如：肺上叶切除术：（范围）部位+术式大肠瘘修补术：（范围）部位+术式+疾病性质经额垂体腺瘤切除术：（范围）部位+术式+入路+疾病性质43完整手术操作名称的核心构成手术操作名称构成的核心部分是：手术部位、手术方式这个核心是分类的轴心。44实际工作中影响编码手术操作术语都有哪些？解剖部位手术方式手术入路手术目的疾病性质手术伴随的其他情况451、解剖部位对编码的影响：解剖部位:是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。影响编码手术操作术语都有哪些？46影响编码手术操作术语都有哪些？例如1：切骨术77.3（部位不明，不同的部位的切骨术有不同的细目编码）如：肩胛骨切断术77.311肱骨切断术77.321桡骨切断术77.331腕骨切断术77.341股骨切断术77.35147例如2：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，在手术分类中，一般如果不指出范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。这种情况多数是不符合实际操作的，但也不能假定为全肺的切除术，那样也不一定正确。因此，必须详细指出实际的切除范围。即：肺叶部分切除、肺叶切除、全肺切除等影响编码手术操作术语都有哪些？48提示在手术分类中，对相同器官的左右部位分类是相同，另外，当指出的部位过于详细，可采用类似疾病分类的放大法进行处理，如食指第一指节按其他手指分类492、手术方式对编码的影响：手术方式：也是影响编码的重要因素之一，相同的疾病因不同的手术方式编码也不相同。例如：胆囊切除术采用“切开”手术编码51.22采用“腔镜”手术编码51.23影响编码手术操作术语有哪些？50手术术式：是手术名称的核心成分，它比部位还重要，没有术式就根本无法分类，术式也是医生们忘不了书写的成分，但又是往往容易出现问题的地方。即不能正确表达手术术式。影响编码手术操作术语有哪些？51例如1：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪一种。影响编码手术操作术语有哪些？52例如2：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。影响编码手术操作术语有哪些？533、手术入路对编码的影响：手术入路: